Приложение N 1. Заявление на выдачу наборов продуктов питания

Приложение N 1
к Порядку
формирования и выдачи наборов
продуктов питания в период применения
электронного обучения и дистанционных
образовательных технологий в общеобразовательных
организациях городского округа город
Дзержинск взамен оплаты 30%
стоимости завтраков детям из семей,
находящихся в трудной жизненной ситуации

Директору
______________________________________
______________________________________
от ____________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
______________________________________
паспорт серия ___________ N ____________
выдан ________________________________
______________________________________
адрес регистрации ______________________
______________________________________

Заявление

Прошу обеспечивать набором продуктов питания моего ребенка

____________________________________________________________________ __________

Ф.И.О. ребенка

обучающегося ______ класса с ___________________, являющегося ребенком из семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации в соответствии с решением городской Думы от 24.11.2016 N 246 "О предоставлении дополнительной меры социальной поддержки детям из семей, находящихся в трудной жизненной ситуации" на период предоставления дистанционного обучения.

Прошу обеспечить выдачу набора продуктов питания:

в образовательной организации _________________________________________________

по указанному адресу _________________________________________________________

указать уважительную причину, в случае доставки набора продуктов питания:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Обо всех изменениях, влекущих за собой изменения в назначении предоставлении дополнительной меры социальной поддержки, обязуюсь извещать в течение 3 дней.

С условиями обеспечения набором продуктов питания и ассортиментом, входящим в его состав ознакомлен.

"		"
(дата)					(подпись)		(расшифровка подписи)

Согласие субъекта на обработку персональных данных подопечного г. Дзержинск Нижегородской области "__" _______20__ г.

Я, ________________________________________________________________________,

(ФИО полностью)

серия ______ N _________ выдан ______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(вид документа, удостоверяющего личность, когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

настоящим даю свое согласие на обработку моих персональных данных

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О.)

и персональных данных моего/ей сына/дочери (подопечного)

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. сына, дочери, подопечного)

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в интересах моего/ей сына/дочери (подопечного).

Согласие дается мною для целей _____________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _______________________________

(перечень персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных моего/ей сына/дочери (подопечного), которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая без ограничения сбор и систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с персональными данными моего/ей сына/дочери (подопечного) с учетом федерального законодательства.

В случае неправомерного использования предоставленных моих персональных данных и персональных данных моего/ей сына/дочери (подопечного) согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "___" ________ 20__ г. бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.

"___" ________ 20__ г.

(подпись)