Приложение N 4. Акт осмотра, обследования транспортного средства (используемого в качестве легкового такси)

Приложение N 4
к административному регламенту

                  Герб Ленинградской области

              Администрация Ленинградской области

               Управление Ленинградской области

                       по транспорту

                           Акт

         осмотра, обследования транспортного средства

         (используемого в качестве легкового такси)

Дата составления "__" ___________ 20__ г.

На основании планового (рейдового) задания, утвержденного

распоряжением "__" __________ 20__ г. N __________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы должностного лица (должностных лиц)

   проводившего(их) плановый (рейдовый) осмотр, обследование)

совместно с

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     в (случае привлечения к участию в проверке должностных лиц

  Министерства внутренних дел, иных государственных и муниципальных

     органов, экспертов(а), представителей(я) экспертных и(или)

  общественных организаций указываются должность, фамилия, инициалы

                    указанных должностных лиц)

был проведен осмотр транспортных(ого) средств(а), используемых(ого)

в качестве легкового такси, в ходе проведения которого выявлены

(не выявлены) нарушения обязательных требований:

N п/п	Наименование техники (в т.ч. для легкового такси: N разрешения и дата выдачи, субъект РФ, наименование ИП или ЮЛ либо отметка "без разрешения")	Гос. регистр, знак N (либо иной идентификационный номер)	Описание выявленных нарушений (либо отметка об их отсутствии)	Фамилия, инициалы водителя	Подпись водителя (либо отметка об отказе от подписи
1
2
3
4

   В ходе осмотра, обследования применялись:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (фото-, видеофиксация, иные действия)

 Примечания:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указываются данные о свидетелях, замечания водителей, иных лиц к

              акту, иные необходимые сведения)

   Прилагаемые документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (фотографии, документы, иные материалы)

   Подпись должностных(ого) лиц(а), проводивших осмотр,

обследование:

   ________________________   ______________________________________

         (подпись)                       (фамилия)

   ________________________   ______________________________________

         (подпись)                       (фамилия)

   ________________________   ______________________________________

         (подпись)                       (фамилия)