Приложение N 1. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора) с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 1
к административному регламенту

                                 в _________________________________

                                   (наименование органа прокуратуры)

                                 от ________________________________

                                          (наименование органа

                                 государственного контроля (надзора)

                                   с указанием юридического адреса)

                            Заявление

    о согласовании органом государственного контроля (надзора)

  с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки

        юридического лица, индивидуального предпринимателя

   1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от

26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и

индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного

контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание

законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) просим

согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

    исполнительного органа юридического лица, государственный

   регистрационный номер записи о государственной регистрации

 юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество,

 место жительства индивидуального предпринимателя, государственный

    регистрационный номер записи о государственной регистрации

     индивидуального предпринимателя, идентификационный номер

                      налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   2. Основание проведения проверки:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

    N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

  предпринимателей при осуществлении государственного контроля

          (надзора) и муниципального контроля")

   3. Дата начала проведения проверки:

   "__" _____________ 20__ года.

    4. Время начала проведения проверки:

   "__" _____________ 20__ года.

    (указывается в случае, если основанием проведения проверки

         является часть 12 статьи 10 Федерального закона

  от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и

 индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного

          контроля (надзора) и муниципального контроля")

                            Приложения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя

руководителя органа государственного контроля (надзора) о проведении

   внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения,

    послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

________________________________ _________ _________________________

(наименование должностного лица) (подпись)  (фамилия, имя, отчество

                                           (в случае, если имеется))

   М.П.

Дата и время составления документа: ________________________________