Приложение 1. Заявление на получение права пользования участком недр местного значения для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
Департаментом природных ресурсов и охраны окружающей
среды Курганской области государственной услуги по
принятию решения о предоставлении права пользования
участком недр местного значения для строительства и
эксплуатации подземных сооружений местного и регионального
значения, не связанных с добычей полезных ископаемых

                                            Рекомендуемая форма заявления

                 Фирменный бланк заявителя (при наличии)

                                       Директору Департамента природных

                                       ресурсов и охраны окружающей среды

                                       Курганской области

                                       Ф.И.О.

                                 Заявление

    на получение права пользования участком недр местного значения для

     строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и

   регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых

     Для юридических лиц:

1. Полное наименование и организационно-правовая

форма заявителя                                    ______________________

2. Юридический адрес                               ______________________

3. Почтовый адрес                                  ______________________

4. Адрес электронной почты (при наличии)           ______________________

5. Номер телефона заявителя                        ______________________

6. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

     Для индивидуальных предпринимателей:

1. Фамилия имя отчество (при наличии)              ______________________

2. Данные документа, удостоверяющего личность

(серия, номер, кем и когда выдан)                  ______________________

3. Адрес места жительства                          ______________________

4. Адрес электронной почты (при наличии)           ______________________

5. Номер телефона заявителя                        ______________________

6. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

     Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения

расположенным __________________________________________________________,

                   (месторасположение участка недр местного значения)

для строительства и  эксплуатации  подземного   сооружения   местного   и

регионального значения, не связанного с добычей полезных ископаемых.

     Реквизиты  заключения   государственной   экспертизы   геологической

информации  о  предоставляемом  в  пользование  участке   недр   местного

значения,  полученного  в  соответствии  с  постановлением  Правительства

Российской Федерации от И февраля  2005  года  N  69  "О  государственной

экспертизе запасов полезных ископаемых,  геологической,   экономической и

экологической информации о предоставляемых в пользование  участках  недр,

размере и порядке взимания платы за ее проведение" ______________________

     Реквизиты   заключения    государственной    экспертизы    проектной

документации объектов капитального строительства и инженерных  изысканий,

полученного заявителем в соответствии со  статьей  49  Градостроительного

кодекса Российской Федерации ____________________________________________

     Данные о  виде  подземного  сооружения  и  его  целевом  назначении,

способе его эксплуатации, местонахождение и размер участка недр  местного

значения,  необходимого  для  строительства  и  эксплуатации   подземного

сооружения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Планируемый срок пользования участком недр местного значения _______

     Приложение: (опись документов прилагаемых к заявлению).

_________________________ ______________________ ________________________

 (Должность руководителя) (подпись руководителя)    (расшифровка подписи)

                             М.П. (при наличии)