Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к административному регламенту
комитета архитектуры и градостроительства
Костромской области государственной услуги по
разрешений на ввод объекта в эксплуатацию
в случае, если строительство капитального строительства
осуществлено на территориях двух и более муниципальных
образований (муниципальных районов, городских округов),
и в случае реконструированного объекта капитального
строительства, расположенного на территориях
двух и более муниципальных образований (муниципальных
районов, городских округов), за исключением
автомобильных дорог регионального или межмуниципального
значения, а также частных автомобильных дорог,
строительство или реконструкция которых осуществлена
на территориях двух и более муниципальных образований
(муниципальных районов, городских округов), а также
по подготовке и выдаче разрешений на ввод искусственно
созданного земельного участка в эксплуатацию и (или)
размещенного на нем объекта капитального строительства

ФОРМА

                                                    Председателю комитета

                                         архитектуры и градостроительства

                                                     Костромской области,

                                                     главному архитектору

                                                      Костромской области

                                 Заявитель ______________________________

                                          (Юридическое лицо: наименование

                                                        организации, ИНН,

                                 ________________________________________

                                   юридический и почтовый адрес, телефон,

                                 ________________________________________

                                                     банковские реквизиты

                                 ________________________________________

                                  Физическое лицо: Ф.И.О., почтовый адрес,

                                                                  телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Застройщик

_________________________________________________________________________

                        (наименование застройщика,

_________________________________________________________________________

      номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации,

_________________________________________________________________________

      ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;

_________________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество (при наличии) застройщика, паспортные данные,

_________________________________________________________________________

            место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию:

_________________________________________________________________________

           (наименование объекта капитального строительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на   земельном   участке,  на  который   не   распространяется   действие

градостроительного  регламента  или  для   которого   не  устанавливается

градостроительный регламент, или  регионального значения, при  размещении

которого допускается  изъятие,  в  том  числе  путем  выкупа,  земельного

участка

________________________________________________________________________,

                         (ненужное зачеркнуть)

расположенном по адресу: ________________________________________________

                            (город, улица, номер дома, кадастровый номер)

________________________________________________________________________.

Право на пользование землей закреплено:

_________________________________________________________________________

                   (наименование документа)

_________________________________________________________________________

N _________ от "____" __________________ 20___ г.

Проектная  документация  на  строительство,   реконструкцию,  капитальный

ремонт объекта капитального строительства разработана:

________________________________________________________________________.

        (наименование изыскательской, проектной организации)

Заключение государственной экспертизы по проектной документации:

_________________________________________________________________________

                   (номер и дата выдачи, кем выдано)

_________________________________________________________________________

Проектная документация утверждена:

________________________________________________________________________.

                      (кем, номер и дата приказа)

Сведения об объекте капитального строительства

Наименование показателя

Ед. измерения

По проекту

Фактически

         I. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта

Строительный объем - всего		куб. м
в том числе надземной части		куб. м
Общая площадь		кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений		кв. м
Количество зданий		штук

                           II. Нежилые объекты

Объекты непроизводственного

назначения (школы, больницы,

детские сады, объекты культуры,

спорта и т.д.):

Количество мест

Количество посещений

Вместимость

_________________________________________________________________________

                         (иные показатели)

_________________________________________________________________________

                         (иные показатели)

Объекты производственного назначения:

Мощность

Производительность

Протяженность

_________________________________________________________________________

                         (иные показатели)

Материалы фундаментов

Материалы стен

Материалы перекрытий

Материалы кровли

                  III. Объекты жилищного строительства

Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)		кв. м
Количество этажей		штук
Количество секций		штук
Количество квартир - всего		штук/кв. м
в том числе:
1-комнатные		штук/кв. м
2-комнатные		штук/кв. м
3-комнатные		штук/кв. м
4-комнатные		штук/кв. м
более чем 4-комнатные		штук/кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)		кв. м
Материалы фундаментов Материалы стен Материалы перекрытий Материалы кровли

                         IV. Стоимость строительства

Стоимость строительства объекта - всего тыс. рублей

в том числе строительно-монтажных работ тыс. рублей

____________ ___________________________

_____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)  (застройщик)

"___" ____________ 20__ г.

М.П.

(при наличии)

Входящий номер регистрации заявления

____________________________________

"____" _________________ 20____ г.