Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к административному регламенту
комитета архитектуры и градостроительства
Костромской области государственной услуги по
разрешений на ввод объекта в эксплуатацию
в случае, если строительство капитального строительства
осуществлено на территориях двух и более муниципальных
образований (муниципальных районов, городских округов),
и в случае реконструированного объекта капитального
строительства, расположенного на территориях
двух и более муниципальных образований (муниципальных
районов, городских округов), за исключением
автомобильных дорог регионального или межмуниципального
значения, а также частных автомобильных дорог,
строительство или реконструкция которых осуществлена
на территориях двух и более муниципальных образований
(муниципальных районов, городских округов), а также
по подготовке и выдаче разрешений на ввод искусственно
созданного земельного участка в эксплуатацию и (или)
размещенного на нем объекта капитального строительства

ФОРМА

                                                    Председателю комитета

                                         архитектуры и градостроительства

                                                     Костромской области,

                                                     главному архитектору

                                                      Костромской области

                                 Заявитель ______________________________

                                          (Юридическое лицо: наименование

                                                        организации, ИНН,

                                 ________________________________________

                                   юридический и почтовый адрес, телефон,

                                 ________________________________________

                                                     банковские реквизиты

                                 ________________________________________

                                  Физическое лицо: Ф.И.О., почтовый адрес,

                                                                  телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Застройщик

_________________________________________________________________________

                        (наименование застройщика,

_________________________________________________________________________

      номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации,

_________________________________________________________________________

      ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;

_________________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество (при наличии) застройщика, паспортные данные,

_________________________________________________________________________

            место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию:

_________________________________________________________________________

           (наименование объекта капитального строительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на   земельном   участке,  на  который   не   распространяется   действие

градостроительного  регламента  или  для   которого   не  устанавливается

градостроительный регламент, или  регионального значения, при  размещении

которого допускается  изъятие,  в  том  числе  путем  выкупа,  земельного

участка

________________________________________________________________________,

                         (ненужное зачеркнуть)

расположенном по адресу: ________________________________________________

                            (город, улица, номер дома, кадастровый номер)

________________________________________________________________________.

Право на пользование землей закреплено:

_________________________________________________________________________

                   (наименование документа)

_________________________________________________________________________

N _________ от "____" __________________ 20___ г.

Проектная  документация  на  строительство,   реконструкцию,  капитальный

ремонт объекта капитального строительства разработана:

________________________________________________________________________.

        (наименование изыскательской, проектной организации)

Заключение государственной экспертизы по проектной документации:

_________________________________________________________________________

                   (номер и дата выдачи, кем выдано)

_________________________________________________________________________

Проектная документация утверждена:

________________________________________________________________________.

                      (кем, номер и дата приказа)

Сведения об объекте капитального строительства

Наименование показателя

Ед. измерения

По проекту

Фактически