Приложение N 5

Приложение N 5
к Регламенту

                                (бланк заявления о выдаче разрешения ввод

                                                  объекта в эксплуатацию)

                                        (в ред. пост. от 22.07.2019 N 51)

N	Администрация Тюменского муниципального района
1.	заявитель					Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
					физическое лицо (гражданин)
					юридическое лицо				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЮГРЮЛ или ЕГРНИП
					Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию __________________________________________________________________________ (наименование объекта согласно проекту) __________________________________________________________________________ по адресу: _________________________________________________________________
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
		в электронном виде на вышеуказанный электронный адрес
		почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес
		при личном обращении МФЦ
2.			Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
			_________ _______________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.
3.			Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
			_________ _______________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.