Приложение N 4

Приложение N 4
к Регламенту

                                  (бланк уведомления о внесении изменений

                                 не связанных с продлением срока действия

                                             разрешения на строительство)

N	Администрация Тюменского муниципального района
1	заявитель					Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
					физическое лицо (гражданин)
					юридическое лицо				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЮГРЮЛ или ЕГРНИП
					Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменений в разрешение на строительство в части продления срока действия разрешения на ________________________________________________________________ (строительство, реконструкцию) объекта капитального строительства _____________________________________________________________________________, (наименование объекта согласно проекту) ___________________________________________________________________________________________________по адресу: ________________________________________________________________________, на земельном участке с кадастровым номером______________________________________ _____________________________________________________________________________ (указать первоначальные и измененные параметры объекта) __________________________________________________________________________
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
		в электронном виде на вышеуказанный электронный адрес
		почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес
		при личном обращении МФЦ
2.			Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
			_________ _______________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.
3.			Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
			_________ _______________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.