Приложение N 2. Анкета участника республиканского конкурса "Лучший глава городского, сельского поселения"

Приложение N 2
к Положению о республиканском
конкурсе "Лучший глава городского,
сельского поселения"

Форма

Анкета участника республиканского конкурса "Лучший глава городского, сельского поселения"

1.	Фамилия __________________________________ Имя ______________________________________ Отчество (при наличии) _____________________	Место для фото
2.	Дата рождения
3.	Наименование органа местного самоуправления
4.	Контактная информация: почтовый адрес, номер телефона (рабочий, сотовый), адрес электронной почты

Образование: высшее/среднее профессиональное образование (нужное подчеркнуть)

Полное наименование учебного заведения
Год окончания
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому

Дополнительное профессиональное образование:

Вид дополнительного профессионального образования (повышение квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Полное наименование учебного заведения (организации)
Наименование программы (темы) обучения
Квалификация (при присвоении)

Стаж работы

Общий трудовой стаж
Стаж муниципальной (государственной гражданской) службы
Стаж работы в должности главы городского, сельского поселения

Выполняемая работа за последние пять лет

Начало (месяц, год) - окончание (месяц, год)	Должность с указанием организации

Какими наградами (поощрениями) награжден(а) и даты награждения

Дата награждения	Награды (поощрения)

Я, ____________________________, даю согласие на использование моих персональных данных, указанных в анкете, и моей фотографии для формирования базы данных участников конкурса и передачу этих данных кругу лиц, осуществляющих отбор и формирование ранжированного списка кандидатов участников конкурса, а также на опубликование в средствах массовой информации.

"		"		20		г.
								(подпись)