Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Брянской области от 7 мая 2020 г. N 481 "Об организации обеспечения отдельных категорий граждан медицинскими изделиями в медицинских организациях Брянской области"
- Приложение N 5. Заключение врачебной комиссии о необходимости предоставления отдельным категориям граждан медицинских изделий и расходных материалов для использования па дому, об отказе в выдаче медицинских изделий
Приложение N 5. Заключение врачебной комиссии о необходимости предоставления отдельным категориям граждан медицинских изделий и расходных материалов для использования па дому, об отказе в выдаче медицинских изделий
Приложение N 5
к приказу департамента
здравоохранения
Брянской области
от 07.05.2020 г. N 481
Заключение
врачебной комиссии о необходимости предоставления отдельным категориям граждан медицинских изделий и расходных материалов для использования на дому, об отказе в выдаче медицинских изделий
(наименование медицинской организации)
от "___" _______ 20____ N ___________
Заключение выдано _______________________________________________________
(ФИО гражданина)
_________________________________________________________________________
(дата рождения)
проживающему(й) по адресу: ______________________________________________
________________________________________________________________________,
нуждающему(й)ся в предоставлении медицинских изделий и расходных
материалов для использования на дому для получения:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(перечень оборудования и расходных материалов)
Наличие противопоказаний для использования оборудования на дому,
обоснование отказа в предоставлении оборудования и/или расходных
материалов для использования на дому:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Принято решение
Председатель врачебной комиссии _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Член врачебной комиссии _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Член врачебной комиссии _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
M.П.