Приложение N 1

Приложение N 1
к Изменениям,
утвержденным Приказом
ТФОМС Пермского края
от 21 января 2020 г. N 9

"Приложение N 15
к Регламенту,
утвержденному Приказом
ТФОМС Пермского края
от 1 ноября 2018 г. N 505

                           Информация

               для оформления счета на оплату

по медицинской организации ______________________________________________

                            (полное наименование медицинской организации)

СМО (Фонд) ______________________________________________________________

           (полное наименование страховой медицинской организации, Фонда)

за ________________ 20__ г.

      (месяц)

     1.  Численность  прикрепившихся  застрахованных  лиц  для   оказания

первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу в соответствии

с условиями Договора на оказание и  оплату  медицинской  помощи  по  ОМС,

чел.

     2.            Размер                         финансового обеспечения

фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктов, рассчитанный в  соответствии

с приложением N 4 к Тарифному соглашению, рублей.

     3. Объем финансовых средств МО - Фондодержателя на прикрепившихся  к

МО-Фондодержателю  застрахованных  лиц,  рассчитанный  в   соответствии с

пунктом 2 Методики определения дифференцированных подушевых нормативов  и

их применения для  расчета  финансирования  медицинских   организаций при

оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях (далее  -  Методика),

утвержденной приложением N 2 к Тарифному соглашению, рублей,

     Справочно:

     Медицинская помощь,  оказанная   прикрепившимся к  МО-Фондодержателю

застрахованным лицам в рамках объема  финансирования МО-Фондодержателя на

прикрепившихся застрахованных лиц, на сумму, всего рублей ______________,

в том числе:

Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
Всего случаев

     4. Стоимость услуг, оказанных   прикрепившимся   к МО-Фондодержателю

застрахованным лицам в МО - Исполнителях (внешних услуг), на сумму, всего

рублей __________________________,

в том числе:

N п/п	Наименование МО-исполнителя	Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
		Всего случаев

     5. Задолженность МО перед СМО за предыдущие периоды,  определенная в

соответствии с пунктом 3 Методики, ______________________________ рублей.

     6. Сумма неоплаты (неполной оплаты)    СМО   отклоненных  случаев по

результатам проведенной медико-экономической экспертизы _________ рублей.

     7. Финансовый результат фондодержания, рублей - ___________________.

                                              (п. 3 - п. 4 - п. 5 + п. 6)

     8. Предъявлено к оплате за медицинскую помощь, не вошедшую  в  объем

финансирования МО  -  Фондодержателя,  а  также  за  медицинскую  помощь,

оказанную в амбулаторных условиях не прикрепившимся  к  МО-Фондодержателю

застрахованным лицам, рублей, всего ____________________________________,

в том числе:

N п/п	Наименование	Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
1	За оказанную стоматологическую помощь	УЕТ
2	За оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях	Всего случаев
3	За медицинскую услугу при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и гистологических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии	Всего услуг
4	За медицинскую помощь, оказанную в рамках проведения диспансеризации взрослого населения 1 этап	Всего случаев
5	За медицинскую помощь, оказанную в рамках проведения диспансеризации взрослого населения 2 этап	Всего случаев
6	За медицинскую помощь, оказанную в рамках проведения диспансеризации детей-сирот	Всего случаев
7	За медицинскую помощь, оказанную в рамках проведении диспансеризации детей оставшихся без попечения родителей	Всего случаев
8	За медицинскую помощь, оказанную в рамках проведения профилактических осмотров взрослого населения	Всего случаев
9	За медицинскую помощь, оказанную в рамках проведения профилактических осмотров детей	Всего случаев
10	За медицинскую помощь, оказанную в Центрах здоровья	Всего случаев
11	За медицинскую помощь, оказанную в неотложной форме на дому	Всего случаев
12	За медицинскую помощь, оказанную выездной поликлиникой	Всего случаев
13	За медицинскую помощь, оказанную в кабинетах амбулаторной хирургии	Всего случаев
14	За проведенный диализ в амбулаторных условиях (без лекарственного обеспечения)	Всего случаев
15	За лекарственное обеспечение при оказании услуг диализа <*>	Всего госпитализаций
16	За медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара <**>	Всего госпитализаций
		пациенто-дней
	в том числе за услуги диализа	Всего услуг
17	За медицинскую помощь, оказанную в условиях круглосуточного стационара госпитализаций	Всего госпитализаций
		койко-дней
	в т.ч. за высокотехнологическую медицинскую помощь	Всего госпитализаций
		койко-дней

--------------------------------

     <*> сумма средств на лекарственное обеспечение при  оказании  услуги

диализа  (по  медицинским  показаниям)  за  счет  средств   межбюджетного

трансферта бюджета  Пермского  края,  возмещается  ТФОМС   Пермского края

напрямую МО.

     <**> без  учета  суммы  средств  на  лекарственное   обеспечение при

оказании услуг  диализа  (по  медицинским  показаниям)  за  счет  средств

межбюджетного трансферта бюджета Пермского края.

     9.    Численность    застрахованных    лиц,         прикрепившихся к

МО-Фондодержателям, на территории обслуживания станции скорой медицинской

помощи (отделения скорой медицинской помощи), человек __________________.

     10.  Объем  финансовых  средств,  направляемых  на     оплату скорой

медицинской помощи,  рассчитанный  в  соответствии  с  Методикой  расчета

дифференцированных подушевых нормативов финансирования скорой медицинской

помощи, утвержденной приложением  N 17  к  Тарифному  соглашению,  рублей

____________________,

в том числе услуг тромболизиса _____________ на сумму, рублей __________.

Справочно:

Скорая медицинская помощь на сумму, всего рублей _______________________,

в том числе:

Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
Вызовов

     11.  Стоимость  лабораторных   услуг,   оказанных   централизованной

клинико-диагностической лабораторией:

     11.1. для МО - заказчика на сумму, всего рублей ___________________,

в том числе по условиям оказания:

Условие оказания	Объем (услуг)	Сумма, рубли
круглосуточный стационар
дневной стационар
поликлиника
отказ от госпитализации
диспансеризация
профилактический осмотр
Всего

     11.2.  для  централизованной   клинико-диагностической   лаборатории

стоимость лабораторных услуг, оказанных по  направлению  МО-заказчика  на

сумму, всего рублей __________________________,

в том числе по условиям оказания:

Наименование МО-заказчика	Условие оказания	Объем (услуг)	Сумма, рубли
МО 1	круглосуточный стационар
	дневной стационар
	поликлиника
	отказ от госпитализации
	диспансеризация
	профилактический осмотр
Всего по МО 1

12. Итого для формирования счета на оплату в СМО рублей _________________

_________________________________________________________________________

      (п. 2 + п. 7 + п. 8 (за искл. стр. 15) + п. 10 - п. 11.1)

13. Итого для формирования счета на оплату в ТФОМС Пермского края  рублей

_________________________________________________________________________

                        (п. 8, стр. 15)

Руководитель _______________ (______________________)

Главный бухгалтер ___________ (______________________)"