Приложение N 1. Заявление на выплату единовременной материальной помощи

Приложение N 1
к Порядку оказания
единовременной материальной
помощи семье Заворохина Дмитрия
Валерьевича, погибшего 25.03.2020
в результате крушения истребителя Су-27
над акваторией Черного моря

                                        В Департамент труда

                                        и социальной защиты

                                        населения города Севастополя

                                        от_________________________

                                        _________________________г.р

                                        Зарегистрированного (ой) по месту

                                        жительства:___________________

                                        _____________________________

                                        Паспорт_______________________

                                        Выдан________________________

                                        тел.__________________________

                                Заявление

 В соответствии с  постановлением  Правительства   Севастополя от

29.04.2020 N 172-ПП "О  выделении  средств  из  резервного  фонда

Правительства Севастополя на оказание единовременной материальной

помощи семье Заворохина Дмитрия Валерьевича, погибшего 25.03.2020

в результате крушения истребителя Су-27  над  акваторией  Черного

моря", прошу выплатить мне единовременную материальную помощь как

члену семьи погибшего Заворохина Д.В.

 Прошу провести данную выплату____________________________________

                     (номер личного счета в банковском учреждении

________________________________________________________________

  с указанием полных реквизитов банка (ИНН, КПП, БИК и т.д.)).

 Согласен на обработку персональных данных_________________________

 Паспортные данные сверены

 дата                подпись                 ФИО