Приложение N 4. Заявление на выдачу дубликата удостоверения ветерана и обработку и использование персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления управлением социальной защиты населения
Белгородской области государственной услуги
"Организация присвоения звания "Ветеран труда"
и оформление удостоверения"

Заявление
на выдачу дубликата удостоверения ветерана и обработку и использование персональных данных

                                         Первому заместителю начальника

                                          департамента здравоохранения

                                          и социальной защиты населения

                                        Белгородской области - начальнику

                                          управления социальной защиты

                                        населения Белгородской области,

                                           председателю комиссии при

                                        Губернаторе Белгородской области

                                            по рассмотрению вопросов

                                        присвоения звания "Ветеран труда"

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

1. Дата рождения: _______________________________________________________

                             (число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного местожительства: ___________________________________

_________________________________________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  выдать  мне дубликат удостоверения ветерана взамен утраченного

(пришедшего в негодность). Справку об утрате (удостоверение) прилагаю.

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также

без  использования  средств автоматизации, обработку и использование моих

персональных   данных,   содержащихся  в  настоящем  заявлении,  с  целью

организации учета выдачи удостоверения единого образца ветерана.

    Об   ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

    Настоящее  заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

Отзыв  заявления  осуществляется  в  соответствии с законодательством

Российской Федерации.

"__" ________________ 20__ года    ______________________________________

                                                 (подпись)