Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно

Приложение N 1
к порядку назначения и
осуществления ежемесячной
денежной выплаты
на детей в возрасте от трех
до семи лет включительно

	В филиал государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения" в городе ____________________ (районе)
	от _________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя) ____________________________, (документ, удостоверяющий личность) серия ______, номер _________, ____________________________, (кем и когда выдан) ____________________________, проживающего(ей) по адресу: ____________________________ ____________________________, тел. ________________________.

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее - ежемесячная выплата) на следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1.
2.
3.
4.
5.

1. Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства*)	Сведения документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	Дата и место рождения, гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
1.*)		ххх-ххх-ххх-xx
2.
3.
4.
5.
6.
7.

*) В пункте 1 указываются сведения о заявителе; в графе "Степень родства" указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

2. Сведения об иных доходах, которые не предусмотрены примерным перечнем документов (сведений), необходимых для назначения ежемесячной выплаты:

2.1. Сведения о доходах (Ф.И.О. лица, чьи доходы указываются)

____________________________________________________________

N п/п	Наименование дохода	Сумма дохода (рублей)	Период, за который представляются сведения (за последние 12 календарных месяцев, предшествующих 6 календарным месяцам перед месяцем подачи заявления)
1.			с _____________________________ по ____________________________

2.2. Сведения о доходах (Ф.И.О. лица, чьи доходы указываются)

____________________________________________________________

N п/п	Наименование дохода	Сумма дохода (рублей)	Период, за который представляются сведения (за последние 12 календарных месяцев, предшествующих 6 календарным месяцам перед месяцем подачи заявления)
1.			с _____________________________ по ____________________________

2.3. Сведения о доходах (Ф.И.О. лица, чьи доходы указываются)

____________________________________________________________

N п/п	Наименование дохода	Сумма дохода (рублей)	Период, за который представляются сведения (за последние 12 календарных месяцев, предшествующих 6 календарным месяцам перед месяцем подачи заявления)
1.			с _____________________________ по ____________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден)

_______________________ ___________________

(указать - предупреждена) (подпись заявителя)

Ежемесячную денежную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
Номер счета

________________________ 20___ г.

_______________________ (подпись заявителя)

__________________________________ (ф.и.о. заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________

(когда и кем)

Проживающий(ая) по адресу ______________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку филиалу ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в

________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных, персональных данных членов моей семьи и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах, и в интересах моих родственников.

Согласие дается мною с целью получения меры социальной поддержки

________________________________________________________________

________________________________________________________________

и распространяется на следующую информацию:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

_______________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с законодательством Российской Федерации как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в органы и (или) организации, участвующие в межведомственного взаимодействии, и в кредитную организацию

_______________________________________________________________.

(указать наименование)

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных

________________________________________________________________

обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ________________________ и почтовый адрес

________________________________________________________________

________________________________________________________________.

Подпись субъекта персональных данных ____________________________.

"___" _________________ 20___ г.