Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                  Главе Дубенского муниципального района

                                  Республики Мордовия

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  паспорт ___N __________________________

                                  кем и когда выдан _____________________

                                  _______________________________________

                                  место рождения ________________________

                                  дата рождения _________________________

                                  адрес места жительства ________________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                              Заявление

     Прошу предоставить мне справку (выписку, копию и т. д.) ____________

для представления в (на) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись заявителя: _________________/ ________________ (расшифровка)

     дата: __________________

     Приложение:

________________________________________________________________________.

     Результат рассмотрения заявления прошу:

 /--\

 \--/ выдать на руки;

 /--\

 \--/ направить по почте.