Приложение N 2. Согласие на оказание медицинской помощи в условиях стационара на дому и соблюдение режима изоляции лица, при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 6 мая 2020 г. N 785-п

                                Согласие

     на оказание медицинской помощи в условиях стационара на дому и

    соблюдение режима изоляции лица, при лечении новой коронавирусной

                           инфекции COVID-19

Я, ______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

"__" ___________________ _____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

_________________________________________________________________________

    (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

в   соответствии  с  частью  Федеральным  законом  от 21.11.2011 N 323-ФЗ

"Об    основах    охраны    здоровья   граждан  в  Российской  Федерации"

проинформирован(-а) медицинским работником

_________________________________________________________________________

               (полное наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

о     положительном     результате   лабораторного   исследования   моего

биологического  материала  на  новую  коронавирусную  инфекцию COVID-19 и

постановке  мне  диагноза:  заболевание,  вызванное  новой коронавирусной

инфекцией  C0VID-19.  По  результатам  осмотра  и  оценки состояния моего

здоровья,  в  связи  с  течением  заболевания в легкой форме, медицинским

работником   в  доступной  для  меня  форме  мне  разъяснена  возможность

оказания  медицинской помощи в условиях стационара на дому или в условиях

обсерватора, после чего я выражаю свое согласие на:

-  получение   медицинской   помощи   в   условиях  стационара на дому по

адресу:

_________________________________________________________________________

-  соблюдение  режима  изоляции  на  период  14  дней  в  указанном  выше

помещении.

Мне разъяснено, что я обязан(-а):

-   не   покидать   указанное  помещение,  находиться в отдельной, хорошо

проветриваемой комнате;

-   не   посещать   работу,   учебу,  магазины, аптеки, иные общественные

места    и    массовые  скопления  людей,  не  пользоваться  общественным

транспортом, не контактировать с третьими лицами;

-   при   невозможности   избежать  кратковременного  контакта с третьими

лицами в обязательном порядке использовать медицинскую маску;

-   соблюдать   врачебные   и   санитарные   предписания,   изложенные  в

памятках,  врученных  мне  медицинским  работником,  а также предписания,

которые  будут  выданы мне медицинскими работниками в течение всего срока

лечения;

-     при     первых    признаках   ухудшения   самочувствия   (повышение

температуры,  кашель,  затрудненное  дыхание)  обратиться  за медицинской

помощью и не допускать самолечения;

-  сдать  пробы  для  последующего  лабораторного  контроля при посещении

меня медицинским работником на дому.

Медицинским   работником   мне   разъяснено,   что  новая  коронавирусная

инфекция  C0VID-19  представляет  опасность для окружающих, в связи с чем

при  возможном контакте со мной третьи лица имеют высокий риск заражения,

что  особо  опасно для людей старшего возраста, а также людей, страдающих

хроническими заболеваниями.

Я   проинформирован(-а),   что  в  случае  нарушения мною режима изоляции

я  буду  госпитализирован  (-а)  в медицинское учреждение для обеспечения

режима изоляции и дальнейшего лечения в стационарных условиях,

Я       предупрежден    (а),     что     нарушение,     что     нарушение

санитарно-эпидемиологических    правил,    повлекшее   по  неосторожности

массовое    заболевание,    может    повлечь    привлечение  к  уголовной

ответственности,    предусмотренной  236  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации.

Медицинским   сотрудником   мне  предоставлены  информационные  материалы

по    общим    рекомендациями    по   защите  от  инфекций,  передающихся

воздушно-капельным  и  контактным  путем,  их содержание мне разъяснено и

полностью понятно.

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество {при наличии) гражданина, контактный телефон)

_______________      ____________________________________________

   (подпись)            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                        гражданина или законного представителя

                                    гражданина)

_______________      ____________________________________________

   (подпись)             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              медицинского работника)

"__" _____________________ _______ г.

       (дата оформления)