Приложение 3. Акт о демонтаже и (или) перемещении самовольно установленного (размещенного) объекта и (или) элемента благоустройства

Приложение 3
К Правилам благоустройства
и санитарного содержания территории
муниципального образования
"Заневское городское поселение"
Всеволожского муниципального района
Ленинградской области

Акт N _____
о демонтаже и (или) перемещении самовольно установленного (размещенного) объекта и (или) элемента благоустройства

"___"_________ 20__ года

Время: ______ ч. ______ мин.

В соответствии с решением ______________________ в целях пресечения самовольной установки (размещения) объекта и (или) элементов благоустройства принято решение о демонтаже объекта и (или) элемента благоустройства, расположенного по адресу:

___________________________________________________________________

В присутствии членов Комиссии:

___________________________________________________________________

(ФИО, должность)

и

___________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись владельца элемента благоустройства)

произведен принудительный демонтаж самовольно установленного (размещенного) объекта и (или) элемента благоустройства

___________________________________________________________________

(Наименование элемента благоустройства) изготовленного из

___________________________________________________________________

расположенного по адресу:

___________________________________________________________________

Демонтаж самовольно установленного (размещенного) объекта и (или) элемента благоустройства произведен

___________________________________________________________________

(Ф.И.О. или наименование лица, осуществившего демонтаж объекта и (или) элемента) на основании Акта выявления объекта и (или) элемента благоустройства, обладающего признаками самовольно установленного (размещенного) объекта и (или) элемента, от _________________________ N _____________,

Внешнее состояние объекта и (или) элемента благоустройства на момент демонтажа:

__________________________________________________________________

Демонтированный самовольно установленный (размещенный) объект и (или) элемент благоустройства помещен

__________________________________________________________________

(Адрес)

и передан на ответственное хранение

__________________________________________________________________

(Наименование организации, уполномоченной на хранение, Ф.И.О., должность лица, принявшего на хранение)

Настоящий акт составлен в пяти экземплярах и вручен (направлен):

в администрацию; владельцу объекта и (или) элемента благоустройства (гражданину или юридическому лицу)

(если известен);

__________________________________________________________________

(указывается уполномоченный на содержание объекта благоустройства или организация, уполномоченная на демонтаж)

__________________________________________________________________

(Наименование лица, принявшего элемент на хранение)

С актом ознакомлен:

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись, владельца элемента благоустройства)

Председатель Комиссии:_____________________________________

Члены Комиссии: _____________________ _____________________

_____________________ ___________________

_____________________ ___________________

(Подписи)

Лицо, принявшее элемент благоустройства на хранение:_____________________

(Подпись)