Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате единовременного пособия

Приложение N 1 к Положению

                          Форма заявления

                                         Начальнику управления по труду и

                                       социальному развитию администрации

                                               муниципального образования

                                      "Город Саратов" ___________________

                                      от ________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                      __________________________________,

                                      проживающего(ей) по адресу: _______

                                      __________________________________,

                                      документ, удостоверяющий личность,

                                      ___________________________________

                                           (наименование документа)

                                      серия __________ номер ____________

                                      выдан _____________________________

                                      ___________________________________

                                         (выдавший орган, дата выдачи)

                                      телефон: __________________________

                               Заявление

     В соответствии с решением Саратовской городской Думы  от  27.02.2020

N 62-496 "О единовременном пособии членам семьи  умершего  муниципального

служащего муниципального образования "Город Саратов" прошу назначить ____

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

единовременное пособие в связи со смертью "___" _______________ 20__ года

                                                 (дата смерти)

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество умершего лица)

замещавшего  должность  муниципальной  службы  муниципального образования

"Город Саратов" _________________________________________________________

                      (замещавшаяся должность муниципальной службы)

по отношению к которому _________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

является _______________________________________________________________.

            (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью, внуком

                                   или внучкой)

Выплату единовременного пособия прошу произвести на счет N ______________

__________________________________, открытый в кредитной организации ____

_________________________________________________________________________

                (наименование кредитной организации)

N ______________________________________________________________________.

               (номер отделения кредитной организации)

     Даю  свое  согласие  на  обработку  моих персональных данных в целях

назначения  и  выплаты  единовременного  пособия  членам  семьи  умершего

муниципального служащего муниципального образования "Город Саратов".

     Я    предупрежден(а)    об    ответственности    за    достоверность

представленных мною сведений.

     Мною представлены документы, в том числе:

/--\

|  | копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

\--/

/--\

|  | копия свидетельства о смерти муниципального служащего;

\--/

/--\

|  | копия свидетельства о рождении умершего муниципального служащего;

\--/

/--\

|  | копия свидетельства о заключении брака умершего муниципального

\--/ служащего;

/--\ копия  свидетельства  о  рождении  детей   умершего   муниципального

|  | служащего, копии документа, подтверждающего факт усыновления

\--/ (удочерения);

/--\ копия свидетельства о рождении внуков  и  их  родителей,  являющихся

|  | умершими детьми  умершего  муниципального  служащего,  свидетельства

\--/ (справки)  о  смерти  детей  (в  том  числе  усыновленных)  умершего

     муниципального служащего;

/--\ справка органа местного  самоуправления  или  избирательной комиссии

|  | муниципального   образования  "Город  Саратов",  в  котором  умерший

\--/ замещал   должность   муниципальной   службы     на   дату   смерти,

     подтверждающая   замещение  умершим  лицом  должности  муниципальной

     службы, прекращение трудового договора с  муниципальным  служащим  в

     связи со смертью и размер фактически установленного муниципальному

     служащему на дату смерти месячного денежного содержания;

/--\ копия  документа,   подтверждающего   изменение   фамилии   умершего

|  | муниципального  служащего,   члена   семьи  умершего  муниципального

\--/ служащего, имеющего право на единовременное пособие;

/--\

|  | копия документа, подтверждающего  регистрацию  заявителя  в  системе

\--/ индивидуального (персонифицированного) учета;

/--\

|  | сведения о счете заявителя, открытом  в  кредитной  организации,  на

\--/ который будет перечисляться единовременное пособие.

"____" ________________ 20___ года     __________________________________

                                             (подпись заявителя)

     *Заявление заполнено и подписано представителем заявителя __________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной "___" _________ 20___ года N ________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя _____________________________ (наименование документа)	серия
	номер
	дата выдачи
	кем выдан

------------------------------

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

Документы принял: "____" ____________ 20___ года

_________________________________________________________________________

    (должность, Ф.И.О., подпись лица, принявшего заявление и документы)

Зарегистрировано N _____________________

-------------------------------- Линия отреза ---------------------------

                                  Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении единовременного пособия приняты "___" _________ 20__ года

_______________________________________ _________________________________

     (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) (подпись специалиста)

контактный телефон: _________________________