Приложение. Анкета на обследуемого лица на COVID-19 (обязательная информация к направлению на исследование)

Приложение
к Постановлению Главного
государственного санитарного
врача по Ростовской области
от 16.04.2020 г. N 4

Анкета на обследуемого лица на COVID-19
(обязательная информация к направлению на исследование)

Ф.И.О. (полностью)
Дата рождения (полностью)
Пол
Гражданство
Адрес фактического проживания, адрес регистрации (полностью)
Причина обследования (отметить)	прибытие из страны, территории с неблагополучной эпидситуацией
	лица с клинической картиной внебольничной пневмонии
	лица с клиническими признаками ОРВИ
	нахождение в контакте с лицом с положительным результатом
	медработники, находившиеся в контакте с лицом с положительным результатом
	немедицинский персонал ЛПО, находившейся в контакте с лицом с положительным результатом
	медицинские работники, имеющие риск инфицирования (по Постановлению N 9 от 30.03.2020)
	лица, находящиеся в учреждениях постоянного пребывания, персонал учреждений (по Постановлению N 9 от 30.03.2020)
	здоровые лица (без клинических проявлений)
	прочее (указать)
Диагноз при обследовании (ОРВИ, бронхит, трахеит, внебольничная пневмония, подозрение на Cv-19, другое - указать), степень клинического течения (легкая, средняя, тяжелая) / бессимптомно
Статус пациента	госпитализирован (указать учреждение, отделение)
	на амбулаторном лечении, изолирован дома
Контакт с лицом с положительным результатом	да/ не установлен
	Ф.И.О. с положительным результатом
Прибытие из неблагополучной территории РФ	да (указать регион / город) / нет
	дата возвращения на территорию РО
Прибытие из-за рубежа	да (указать страну/ город)/ нет
	дата возвращения в РФ
	дата прибытия в РО
Лабораторное обследование в другом регионе	да (указать регион / город)/ нет / неизвестно
	дата обследования (при наличии)
Наименование учреждения направившего Анкету
Фамилия, инициалы, подпись лица, оформившего Анкету