Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 12 мая 2020 года N 215

"Приложение 1
к Порядку предоставления гражданам
мер социальной поддержки, предусмотренных
законодательством Чукотского автономного округа

В _______________________________________________________________
(наименование отдела социальной поддержки населения)
от гражданина (ки) ________________________________________________
________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________________
(адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)
________________________________________________________________
(телефон домашний/рабочий/сотовый)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты (о назначении ежемесячной компенсационной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг) N _____ от ________________ 20 __ г.

1. Прошу предоставить меру социальной поддержки в виде ежемесячной денежной выплаты (далее - ЕДВ) (ежемесячной компенсационной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (далее - ЕКВ) мне, членам моей семьи, имеющим право на меры социальной поддержки:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Вид меры социальной поддержки (ЕДВ/ЕКВ)	Наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем и когда выдан
		Заявитель
...

по категории ___________________________________________________________________

(указать категорию лица, имеющего право на меры социальной поддержки, предусмотренные законодательством Чукотского автономного округа)

2. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица:

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)

наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица

наименование документа	серия	номер	дата выдачи	кем выдан

наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица

наименование документа	серия	номер	дата выдачи	кем выдан

3. Сведения о наличии права на меры социальной поддержки:

документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки

наименование документа	серия	номер	дата выдачи	кем выдан

4. Сведения о страховом свидетельстве обязательного пенсионного страхования (СНИЛС):

-

-

-

5. Сведения о жилом помещении и коммунальных услугах:

(заполняются в случае назначения ЕКВ)

N п/п
1.	Количество зарегистрированных лиц
2.	Количество лиц, имеющих право на ЕКВ
3.	Общая площадь
4.	Приватизированное жилое помещение/неприватизированное жилое помещение	да/нет
5.	Количество комнат
6.	Наличие приборов учета:
6.1.	Горячая вода	да/нет
6.2.	Холодная вода	да/нет

6. Сведения о документах, подтверждающих право собственности на жилое помещение:

	Реквизиты документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение:
1.	Серия
2.	Номер
3.	Дата выдачи
4.	Орган, выдавший документ

7. Выплата ЕДВ по месту жительства или по месту пребывания прекращена мне с (нужное подчеркнуть) "___" ____________ 20____ г.

Выплата ЕКВ по месту жительства или по месту пребывания прекращена мне с (нужное подчеркнуть) "___" ____________ 20___ г.

8. Сведения об отсутствии/наличии задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг. (ненужное зачеркнуть)

В случае наличия задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

____________________________________________________________________ _________

(указываются номер, дата заключения соглашения о погашении задолженности, наименование организации,

____________________________________________________________________ _________

с которой заключено соглашение о погашении задолженности, период, на который заключено соглашение о

____________________________________________________________________ __________ задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ)

9. Обязуюсь известить отдел социальной поддержки населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение указанных мер социальной поддержки, а также об изменениях, влияющих на размер и порядок оказания ЕКВ. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

______________________ ___________________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление гражданина _________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приёма заявления	подпись специалиста

___________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гражданина __________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приёма заявления	подпись специалиста