Приложение N 3. Заявление о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях повторного подтверждения их статуса как малоимущих и права на получение жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма

Приложение N 3
к Административному регламенту

                               Кому _____________________________________

                               __________________________________________

                                    (должностное лицо органа

                                         местного самоуправления)

                               (от) _____________________________________

                               __________________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                               в лице представителя _____________________

                               __________________________________________

                                       (Ф.И.О. представителя)

                               действующего на основании ________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                (наименование и реквизиты документа,

                               подтверждающего полномочия представителя)

                               Реквизиты заявителя: _____________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (реквизиты документа,

                               удостоверяющего личность (серия, номер,

                               кем и когда выдан)

                               Адрес: ___________________________________

                               __________________________________________

                               Телефон: _________________________________

                             Заявление

о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях повторного

   подтверждения их статуса как малоимущих и права на получение жилого

 помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма

     Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос о признании меня и членов моей семьи

малоимущими  в  целях  повторного  подтверждения статуса как малоимущих и

права  на  получение  жилого  помещения муниципального жилищного фонда по

договору социального найма.

     Я   и  члены  моей  семьи  несем  ответственность  за  достоверность

сведений, содержащихся в заявлении и представленных документах.

1. ____________________________________ _________________________________

(Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

__________________

  (подпись)

2. ______________________________ _______________________________________

(Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

__________________

    (подпись)

3. ________________ _________________ ___________________________________

(Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

__________________

     (подпись)

4. ________________________________ _____________________________________

(Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

__________________

    (подпись)

Заявитель ________________________/______________________________________

                   (подпись, расшифровка)

"

20

г.

Заявление принял: _________________/_____________________________________

                        (подпись, расшифровка)

"

20

г.

______________________________

     (*) Заполняется совершеннолетними членами семьи либо их    законными

представителями.