Приложение N 1. Заявление о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма

Приложение N 1
к Административному регламенту

                               Кому _____________________________________

                               __________________________________________

                                    (должностное лицо органа

                                         местного самоуправления)

                               (от) _____________________________________

                               __________________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                               в лице представителя _____________________

                               __________________________________________

                                       (Ф.И.О. представителя)

                               действующего на основании ________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                (наименование и реквизиты документа,

                               подтверждающего полномочия представителя)

                               Реквизиты заявителя: _____________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (реквизиты документа,

                               удостоверяющего личность (серия, номер,

                               кем и когда выдан)

                               Адрес: ___________________________________

                               __________________________________________

                               Телефон: _________________________________

                             Заявление

 о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях принятия

 на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых

                по договорам социального найма

     Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос о признании меня и членов моей семьи

малоимущими  в  целях  принятия  на  учет  в качестве нуждающихся в жилых

помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.

     Я   и  члены  моей  семьи  несем  ответственность  за  достоверность

сведений, содержащихся в заявлении и представленных документах.

1. __________________________________ ___________________________________

(Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

__________________

(подпись)

2. ___________________________________ __________________________________

(Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

__________________

(подпись)

3. ____________________________________ _________________________________

(Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

__________________

(подпись)

4. ___________________________________ __________________________________

(Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

______________________

(подпись)

Заявитель ____________________________/__________________________________

                             (подпись, расшифровка)

"

20

г.

Заявление принял: ___________________/___________________________________

                          (подпись, расшифровка)

"

20

г.

------------------------------

     (*)  Заполняется  совершеннолетними  членами семьи либо их законными

представителями.