Приложение N 4. Заявление о предоставлении пропуска

Информация об изменениях:

Постановление дополнено приложением 4 с 24 мая 2020 г. - Постановление администрации муниципального образования Соль-Илецкий городской округ Оренбургской области от 24 мая 2020 г. N 1293-п

Приложение N 4
к постановлению администрации
муниципального образования
Соль-Илецкий городской округ
от 10.05.2020 г. N 1123-п

Главе муниципального образования Соль-Илецкий городской округ А.А. Кузьмину

Заявление
о предоставлении пропуска

Ф.И.О. ____________________________________________________________

Адрес проживания: _________________________________________________

ИНН ______________________________________________________________

Вид деятельности __________________________________________________

(теплицы, бахчи, животноводческая ферма и т.д.)

Территориальное расположение земельного участка:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Фактический владелец земельного участка ____________________________

Кадастровый номер земельного участка _______________________________

Используемая площадь, (га) _________________________________________

Договор аренды земельного участка __________________________________

Прошу выписать пропуск для проезда к месту расположения земельного участка (хозяйства).

Я, ________________________________________________________________

(ФИО заявителя, телефон)

достоверность предоставляемой информации подтверждаю

_____________________ (подпись)

________________________ (дата)

Я, ______________________________________________________________,

(ФИО заявителя)

даю согласие на обработку персональных данных

_____________________ (подпись)

________________________ (дата)