Приложение 5. Добровольное согласие на лечение (продолжение лечения) коронавирусной инфекции (COVID-19)/внебольничной пневмонии предположительно коронавирусной этиологии в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции

Приложение 5

         Добровольное согласие на лечение (продолжение лечения)

                        (нужное подчеркнуть)

          коронавирусной инфекции (COVID-19)/внебольничной

        пневмонии предположительно коронавирусной этиологии

                       (нужное подчеркнуть)

               в амбулаторных условиях (на дому) и

                   соблюдение режима изоляции

Я, ______________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. гражданина)

"__" _______________г. рождения, проживающий по адресу:__________________

_________________________________________________________________________

                (адрес места жительства гражданина)

_________________________________________________________________________

                   (мобильный телефон гражданина)

     В соответствии с ч. 2 ст. 22   Федерального закона    от  21.11.2011

N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья  граждан  в  Российской   Федерации"

проинформирован(а) лечащим врачом о  возможности   лечения   (продолжения

лечения)

                       (нужное подчеркнуть)

коронавирусной     инфекции    (COVID-19)     внебольничной     пневмонии

предположительно коронавирусной этиологии

                       (нужное подчеркнуть)

амбулаторно (на дому)  в связи  с  положительной динамикой   заболевания.

Лечащим врачом __________________________________________________________

                         (Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме разъяснено, что мне запрещено  покидать  жилое

помещение в течение 14 календарных  дней  после   подписания   настоящего

Согласия, если более длительный срок не будет установлен в ходе  лечения,

вне   зависимости    от   наличия   и   (или)   результатов   выполненных

ПЦР-исследований на РНК коронавируса, в связи с чем я  даю   добровольное

согласие на продолжение лечения в амбулаторных   условиях   (на дому)   и

соблюдение режима изоляции на дому по адресу: ___________________________

_________________________________________________________________________

     Мне разъяснено, что я обязан(а):

     - не покидать указанное помещение, находиться в  отдельной,   хорошо

проветриваемой комнате;

     - не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, никакие  общественные

места и  массовые   скопления   людей,   не   пользоваться   общественным

транспортом, не контактировать с третьими лицами;

     - при невозможности избежать кратковременного контакта  с   третьими

лицами в обязательном порядке носить медицинскую маску;

     - соблюдать врачебные и   санитарные   предписания,   изложенные   в

памятках, врученных мне медицинским работником,  а   также   предписания,

которые будут выданы мне медицинскими работниками в течение  всего  срока

лечения;

     - сдать пробы для последующего лабораторного контроля при  посещении

меня медицинским работником на дому;

     Я проинформирован(а), что в случае нарушения мною режима изоляции, я

буду направлен в изолятор.

     Я предупрежден(а), что нарушение режима   изоляции   может   повлечь

привлечение меня к административной ответственности:

     ч. 2 ст. 6.3 КоАП РФ:   нарушение   законодательства   в     области

обеспечения    санитарно-эпидемиологического   благополучия    населения,

выразившееся в нарушении действующих санитарных правил  и   гигиенических

нормативов, невыполнении санитарно-гигиенических и   противоэпидемических

мероприятий, при  возникновении   угрозы   распространения   заболевания,

представляющего     опасность   для   окружающих,   влечет      наложение

административного штрафа на граждан в размере  от   пятнадцати тысяч   до

сорока тысяч рублей;

     ст. 20.6.1 КоАП РФ: невыполнение правил   поведения   при   введении

режима повышенной готовности на территории, на которой существует  угроза

возникновения чрезвычайной ситуации, влечет предупреждение или  наложение

административного штрафа на граждан в размере от одной тысячи до тридцати

тысяч рублей; действия (бездействие), повлекшие причинение вреда здоровью

человека или имуществу, либо  повторное   нарушение   влекут    наложение

административного штрафа на граждан в размере от  пятнадцати   тысяч   до

пятидесяти тысяч рублей;

     или к уголовной ответственности, предусмотренной ст. 236 УК РФ:

     ч. 1 - нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее   по

неосторожности массовое заболевание или отравление людей  либо  создавшее

угрозу наступления таких последствий, наказывается штрафом в  размере  от

пятисот тысяч до семисот тысяч рублей, или в  размере  заработной  платы,

или иного дохода осужденного за период от одного  года  до   восемнадцати

месяцев, либо ограничением  свободы   на   срок   до   двух   лет,   либо

принудительными работами на срок до двух лет, либо  лишением  свободы  на

тот же срок; ч. 2 - то же деяние, повлекшее  по   неосторожности   смерть

человека, наказывается штрафом от одного миллиона   до   двух   миллионов

рублей, или в размере заработной платы, или иного дохода  осужденного  за

период от одного года до трех лет, либо ограничением свободы на  срок  от

двух до четырех лет, либо принудительными работами на  срок  от  трех  до

пяти лет, либо лишением свободы на тот  же   срок; ч. 3 - то же   деяние,

повлекшее по неосторожности смерть двух  или  более   лиц,   наказывается

принудительными работами на срок от четырех до пяти  лет  либо   лишением

свободы на срок от пяти до семи лет.

     В   соответствии   с п. 4 ст. 9, ст. 11 Федерального     закона   от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю  согласие   на  обработку

следующих моих  персональных   данных: а) фамилия,  имя,  отчество   (при

наличии), пол, дата и  место  рождения, тип,  серия   и номер   основного

документа, удостоверяющего личность, сведения  о дате  выдачи  указанного

документа и выдавшем его органе, адрес регистрации  по  месту  жительства

(пребывания), страховой номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС),

контактные    данные   (номер     абонентского   устройства     подвижной

радиотелефонной   связи, адрес   электронной   почты),   иные   сведения,

установленные нормативными правовыми актами Российской Федерации.

     Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем

согласии (включая сбор, запись,  систематизацию,  накопление,   хранение,

уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,  передачу в

пределах Российской Федерации  (предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление,  уничтожение), в  государственной  информационной

системе "Единый центр хранения и обработки данных" (ГИС "ЕЦХД")

     Соглашаюсь с     тем, что   указанные   лица   вправе   осуществлять

автоматизированную обработку персональных данных, указанных в   настоящем

Согласии, или их обработку без использования средств автоматизации, в том

числе с передачей по каналам связи, а также  вправе  поручить   обработку

моих персональных данных другому лицу (лицам).

     Согласие действует со дня его подписания до   дня окончания   режима

изоляции по решению лечащего врача.

_________________________________________________________________________

        (подпись)                  (Ф.И.О. гражданина)

_________________________________________________________________________

        (подпись)            (Ф.И.О. медицинского работника)

"___"_________________ г.

  (дата оформления)