Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) третьего ребенка и последующих детей

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и осуществлению

ежемесячной денежной выплаты

нуждающимся в поддержке семьям

при рождении (усыновлении) третьего

ребенка и последующих детей

утвержденному приказом

Министерства труда

и социальной защиты КБР

от 08 мая 2020 г. N 119-П

В государственное казенное учреждение "Центр труда, занятости и социальной защиты" ____________________________________ (района, города) ______________________ (почтовый адрес)

Заявление
о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) третьего ребенка и последующих детей

Я _____________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество заявителя полностью, дата рождения)

Проживающий(ая) по адресу: ______________________________

__________________________________________________________

  (Почтовый адрес регистрации по месту постоянного жительства)

Телефон ___________________ СНИЛС ____________________

Паспорт	Дата рождения		Гражданство
	Серия номер		Дата выдачи
	Кем выдан

Представитель заявителя

Паспорт	Дата рождения		Гражданство
	Серия номер		Дата выдачи
	Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия _______________________ доверенность ________________________________________________

____________________________________________________________

                   серия номер кем выдан дата выдачи

Прошу назначить ежемесячную выплату в связи с рождением (усыновлением) третьего ребенка на: ___________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство ребенка)

В отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на получение ежемесячной выплаты сведения:

- о наличии факта лишения/нелишения родительских прав _________________________________________

- о наличии факта принятия/непринятия решения об отмене усыновления ____________________________

Сведения о доходах за период с "___" __________ по "_____" ____________

           заполняются все графы собственноручно

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб.)
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Денежное довольствие
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и др.)
4.	Иные полученные доходы, всего
В том числе
Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
Алименты
Прочие доходы

Для назначения ежемесячной выплаты представляю следующие документы

1.		9.
2.		10.
3.		11.
4.		12.
5.		13.
6.		14
7.		15.
8		16.

Ежемесячную выплату прошу переводить на счет в кредитной организации _________________________________________________

___________________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Об обстоятельствах, влекущих изменение или прекращение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением третьего ребенка, обязуюсь сообщить в течение 1 месяца.

За предоставление ложных сведений понесу полную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я, _____________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты _______________" и Министерству труда и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_______________ (дата)

________________ (подпись)

Документы принял: N регистрации ______ "___" _____ 20 ____ г.

Подпись специалиста _____________ ______________________

                                                   ФИО

------------------------------------------------------------------------- -----------------------------

                      Линия отрыва

Расписка-уведомление

Ф.И.О. заявителя ______________________________________

Рег. N	Дата приема документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)