Приложение 5. Акт проверки органом государственного контроля юридического лица

Приложение 5
к административному регламенту

(типовая форма)

_______________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора)
или органа муниципального контроля)

________________________________ (место составления акта)	"___" ________ 20___ г. (дата составления акта)
	_____________________ (время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля юридического лица
N _____________

По адресу/адресам: _____________________________________________

_______________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: __________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_______________________________________________________________

(наименование юридического лица)

Дата и время проведения проверки:

"___" ____________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Продолжительность "___" ____________ 20___ г. с ___ час. ___ мин.

до ___ час. ___ мин. Продолжительность _______________________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _____________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________

_______________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

_______________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)

При проведении проверки присутствовали: _________________________

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований и условий (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

нарушений не выявлено _________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________ (подпись проверяющего)

______________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________ (подпись проверяющего)

______________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Прилагаемые к акту документы:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица)

	"___" ____________ 20___ г.
	_________________________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________ (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)