Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
Костромской области
от 12 мая 2020 г. N 176-а

ФОРМА

                                         В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                         от _____________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                         проживающего (ей) по адресу:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                             (место жительства, место

                                             пребывания, фактического

                                          проживания (нужное подчеркнуть)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выплате ежемесячного вознаграждения, причитающегося

               приемным родителям в Костромской области

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (указывается  почтовый  адрес  места  жительства,  места пребывания,

                         фактического проживания)

прошу      производить      выплату      ежемесячного     вознаграждения,

причитающегося  приемным  родителям  в Костромской области, за воспитание

приемного ребенка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. приемного ребенка, дата рождения)

__________________________________________________________ года рождения,

на основании договора N _____ о приемной семье от "__" ________ 20__ года

в соответствии с постановлением   администрации  Костромской  области  от

02.07.2018 N 278-а   "Об утверждении   порядка   выплаты     ежемесячного

вознаграждения, причитающегося приемным родителям в Костромской области".

     Уведомление  о  выплате  ежемесячного вознаграждения, причитающегося

приемным    родителям   в  Костромской  области,  прошу  выслать  (нужное

подчеркнуть):

     1) по адресу _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (указывается адрес заявителя)

     2) по факсу: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указывается контактный телефон/факс заявителя)

     3) по электронной почте: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается адрес электронной почты заявителя)

     Ежемесячное    вознаграждение    прошу   перечислять  через  (нужное

подчеркнуть):

     1) кредитную организацию;

     2)  организацию  федеральной  почтовой  связи  (указывается в случае

отсутствия  в  населенном пункте филиала кредитной организации, а также в

случае,  если  из-за  отсутствия  пешеходной или транспортной доступности

заявитель не имеет возможности открыть счет в кредитной организации).

     Реквизиты счета заявителя в кредитной организации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается  наименование  кредитной организации, номера отделения,

             филиала, номер расчетного счета, ИНН, БИК,

                    кор. счет кредитной организации)

     Обязуюсь  своевременно  в  письменной  форме  извещать  ОГКУ  "Центр

социальных  выплат"  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих прекращение

выплаты  ежемесячного вознаграждения, причитающегося приемным родителям в

Костромской    области,    и    (или)    изменение  размера  ежемесячного

вознаграждения,  в  срок  не  позднее  3  рабочих дней со дня наступления

указанных обстоятельств.

     "__" ______ 20___ г.                  _________________

                                          (подпись заявителя)

     Даю    согласие    ОГКУ  "Многофункциональный  центр  предоставления

государственных  и муниципальных услуг населению", ОГКУ "Центр социальных

выплат"  на  обработку,  в том числе на сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение, содержащихся в настоящем заявлении персональных данных.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  дня  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

 ________________ ____________________________________ __________________

      (дата)                 (Ф.И.О. заявителя)       (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ____________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г.

Ф.И.О. и подпись специалиста ________________________

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

От ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ____________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г.

Ф.И.О. и подпись специалиста ________________________

Телефон для справок: ________________________