Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 26 марта 2020 г. N 240н "Об утверждении учетной формы медицинской документации "Карта персонального учета пациента с ВИЧ-инфекцией" и порядка ее ведения"
- Приложение N 1. Учетная форма N 025-4/у "Карта персонального учета пациента с ВИЧ-инфекцией"
Приложение N 1. Учетная форма N 025-4/у "Карта персонального учета пациента с ВИЧ-инфекцией"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 26 марта 2020 г. N 240н
|
Наименование медицинской организации
|
|
Медицинская документация Учетная форма N 025-4/у Утверждена приказом Минздрава России от 26 марта 2020 г. N 240н |
|
Адрес медицинской организации
|
КАРТА ПЕРСОНАЛЬНОГО УЧЕТА ПАЦИЕНТА С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ N _______
| 1. Дата заполнения карты: число _____ месяц _____ год _____ 2. Код контингента ________ 3. Дата: _________ 4. Код контингента (при изменении) _______ 5. Дата: _______ 6. Фамилия __________ 7. Имя __________ 8. Отчество (при наличии) ___________ 9. Пол: муж. - 1, жен. - 2 10. Дата рождения: число _____ месяц _____ год _____ 11. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________ район _____________ город ___________ населенный пункт __________ улица _________ дом _____ корпус/строение ________ квартира _____ тел. _______ 12. Место проживания: субъект Российской Федерации ________________ район _____________ город ____________ населенный пункт ____________ улица _________ дом _____ корпус/строение ________ квартира _____ 13. Изменение места проживания: дата: _____ 14. Место проживания: ________________________________________ 15. Изменение места проживания: дата: _____ 16. Место проживания: ________________________________________ |
| 17. Выявление ВИЧ-инфекции: самостоятельное обращение - 1, скрининг - 2, активное посещение - 3, посмертно - 4 18. Место выявления: поликлиника - 1, больница - 2, центр профилактики и борьбы со СПИДом - 3, прочие - 4, ведомственная организация - 5 19. Лабораторное подтверждение: ПЦР - 1, дата: , ИБ - 2, дата: 20. Пути передачи: парентеральный - 1, половой - 2, вертикальный - 3, неустановленный - 4 21. Диагноз основного заболевания (состояния): ______________________________________________________ 22. Код по МКБ ________ 23. Дата: _______ 24. Впервые выявленное - 1, ранее установленное - 2 25. Диагноз основного заболевания (состояния): ______________________________________________________ 26. Код по МКБ ________ 27. Дата: _______ 28. Впервые выявленное - 1, ранее установленное - 2 29. Сопутствующее заболевание ______________________________________ 30. Код по МКБ ________________ 31. Сопутствующее заболевание ______________________________________ 32. Код по МКБ ________________ 33. Сопутствующее заболевание ______________________________________ 34. Код по МКБ ________________ 35. Наличие состояний, относящихся к СПИДу: да - 1, нет - 2 36. Взят(а) под диспансерное наблюдение: дата: _____________ 37. При изменении диагноза: дата: ___________ _____________ 38. Переведен(а) из других организаций: дата: ______________ 39. Дата: _____________ 40. Переведен(а) из другого субъекта Российской Федерации: дата: ____________ 41. Дата: _____________ 42. Снят(а) с диспансерного наблюдения: дата _______ 43. Переведен(а) в другую организацию: дата: _______ 44. Дата: _______ 45. Переведен(а) в другой субъект Российской Федерации: дата: _________ 46. Дата: _________ 47. Умер(ла): дата: _________ |
оборотная сторона формы N 025-4/у
/-----------------------------------------------------------------------------------------------------------\
|48. Состоит под диспансерным наблюдением в: противотуберкулезном диспансере - 1, наркологическом диспансере|
|- 2, психоневрологическом диспансере - 3, кожно-венерологическом диспансере - 4, онкологическом диспансере |
|- 5, другой организации - 6 |
|49. Вирусная нагрузка и число CD-4 клеток до начала лечения: |
| /---------------------------------------------------------------------------------\ |
| |Дата| CD-4 |Дата | CD-4 (%) |Дата | Вирусная |Дата| Определение аллеля | |
| | | (абс.) | | | | нагрузка | | HLA*B5701 | |
| |----+----------+-----+-----------+-----+--------------+----+---------------------| |
| | | | | | | | | | |
| |----+----------+-----+-----------+-----+--------------+----+---------------------| |
| | | | | | | | | | |
| \---------------------------------------------------------------------------------/ |
\-----------------------------------------------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------------------------------------------\
|50. Беременность (на конец календарного года): срок беременности ____ недель - 1, аборт - 2, мертворождение|
|- 3, роды живым - 4 |
|51. Новорожденный: неокончательный тест на ВИЧ (дата) _________ 52. Тест на ВИЧ подтвержден (дата) |
|_________________ |
|53. Химиопрофилактика: при беременности: да - 1, нет - 2, прервана - 3; в родах: да - 4, нет - 5, прервана |
|- 6; новорожденному: да - 7, нет - 8, |
|прервана - 9; лечение до беременности: да - 10, нет - 11, прервано - 12 |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|54. Обследование на другие заболевания (состояния), являющиеся проявлениями болезни, вызванной ВИЧ, и |
|вторичные заболевания |
| /-------------------------------------------------------------------------------------------------------\ |
| | Заболевания | Метод |Резуль- |Дата установления | Дата назначения | Дата назначения | |
| | (состояния) | выявления | тат | диагноза | лечения | профилактики | |
| |---------------------+------------+--------+------------------+------------------+---------------------| |
| |Туберкулез | | | | | | |
| |---------------------+------------+--------+------------------+------------------+---------------------| |
| |Вирусный гепатит В | | | | | | |
| |---------------------+------------+--------+------------------+------------------+---------------------| |
| |Вирусный гепатит С | | | | | | |
| |---------------------+------------+--------+------------------+------------------+---------------------| |
| |Сифилис | | | | | | |
| |---------------------+------------+--------+------------------+------------------+---------------------| |
| |Пневмоцистоз | | | | | | |
| |---------------------+------------+--------+------------------+------------------+---------------------| |
| |Токсоплазмоз | | | | | | |
| |---------------------+------------+--------+------------------+------------------+---------------------| |
| |Криптококкоз | | | | | | |
| |---------------------+------------+--------+------------------+------------------+---------------------| |
| |Цитомегаловирусная | | | | | | |
| |инфекция | | | | | | |
| |---------------------+------------+--------+------------------+------------------+---------------------| |
| |Герпесвирусная | | | | | | |
| |инфекция | | | | | | |
| |---------------------+------------+--------+------------------+------------------+---------------------| |
| |Кандидоз | | | | | | |
| |---------------------+------------+--------+------------------+------------------+---------------------| |
| |Рак шейки матки | | | | | | |
| \-------------------------------------------------------------------------------------------------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|55. Антиретровирусная терапия: дата первичного назначения _______, дата текущей схемы ________, дата |
|прекращения последней схемы ___________ |
|56. Группа: впервые выявленный - 1, после неэффективного курса - 2, после перерыва - 3, продолжение лечения|
|- 4, лечение в стационарных условиях - 5, прочая - 6 |
|57. Получал(а): антиретровирусную и противотуберкулезную терапию - 1, антиретровирусную терапию против ВИЧ|
|и хронического гепатита В - 2, препараты для доконтактной профилактики - 3, антиретровирусную терапию с|
|целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку - 4, антиретровирусную и противовирусную терапию|
|вирусного гепатита - 5, антиретровирусную терапию и противоопухолевые препараты - 6 |
|58. Эффективность лечения: |
| /-------------------------------------------------------------------------------------------------------\ |
| | Критерии | Дата |Результат| Дата |Результат | Дата |Результат| Дата |Результат | |
| |эффективности лечения| | | | | | | | | |
| |---------------------+--------+---------+----------+----------+--------+---------+----------+----------| |
| |Вирусная нагрузка | | | | | | | | | |
| |---------------------+--------+---------+----------+----------+--------+---------+----------+----------| |
| |Уровень CD4 клеток | | | | | | | | | |
| |---------------------+--------+---------+----------+----------+--------+---------+----------+----------| |
| |Резистентность к | | | | | | | | | |
| |препаратам | | | | | | | | | |
| \-------------------------------------------------------------------------------------------------------/ |
|59. Прерывание курса: низкая приверженность - 1, непереносимость - 2, отказ от лечения - 3, смерть - 4, |
|прочее - 5 |
\-----------------------------------------------------------------------------------------------------------/
60. Врач (И.О. Фамилия, подпись) ______________________
Открыть документ в системе ГАРАНТ