Приложение 4. Заявление для получения Специального пропуска работникам юридических лиц, индивидуальных предпринимателей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Excel

Приложение 4

к Порядку выдачи разовых

специальных пропусков гражданам,

имеющим необходимость покинуть

место проживания (пребывания)

в случаях, носящих неотложный

характер, на территории муниципального

образования города-курорта Пятигорска

и выдачи специальных пропусков на право

передвижения работникам юридических лиц,

индивидуальных предпринимателей

на территории муниципального образования

города-курорта Пятигорска

В администрацию города Пятигорска ФИО (полностью), должность, юридический адрес организации, фактический адрес организации, контактный номер телефона, адрес электронной почты

Заявление

Прошу выдать Специальные пропуска на право передвижения на территории муниципального образования города-курорта Пятигорска следующим сотрудникам (наименование организации)

Код не заполнять!

Фамилия

Имя

Отчество

Дата выдачи пропуска не заполнять!

Место работы Адрес

Паспорт

Место жительства Адрес

Режим работы конец

Режим работы начало

Наименование организации

ИНН организации

Тип деятельности

Дни недели

Должность (специальность

Действителен до

Руководитель предприятия

ФИО

Подпись

Дата

Подтверждаю, что персональные данные сотрудников передаются на обработку и использование с их согласия в соответствии с Федеральным законом от 26.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подпись

Подтверждаю, что несу ответственность за предоставление недостоверной информации.

Подпись