Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации Южского
муниципального района
от 13.04.2020 N 280-п

"Приложение N 4
к административному регламенту
"Организация отдыха детей и молодёжи"

Образец заявления
для отнесения ребенка к категории детей, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и которые не могут преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи

Председателю межведомственной комиссии

по организации отдыха, оздоровления и занятости

детей и молодежи в Южском муниципальном

районе Ивановской области

_________________________________________________

ФИО

от _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)

проживающего(щей) по адресу _____________________

_________________________________________________

Телефон __________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу отнести ребенка _______________________________________________

(ФИО ребенка)

к категории детей, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств самостоятельно или с помощью семьи.

Дата ___________________________ Подпись ____________________________

Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных моего ребенка, содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах. При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение и обработку таких данных.