Приложение N 1. Заявка о включении сведений (о внесении изменений в сведения) о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов Южского муниципального района

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Включение сведений о месте (площадке) накопления
твердых коммунальных отходов в реестр мест
(площадок) накопления твердых коммунальных отходов

Заместителю Главы администрации - начальнику

Управления жилищно-коммунального хозяйства

(наименование уполномоченного органа)

_________________________________________________

_________________________________________________

(Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)

руководителя уполномоченного органа

или лица, исполняющего его обязанности)

от заявителя (представителя заявителя): _________________________________

____________________________________________________________________ _

(Ф.И.О. (отчество указывается при наличии),

____________________________________________________________________ _

адрес регистрации по месту жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование

____________________________________________________________________ _

документа, серия, номер, кем и когда выдан), полное наименование юридического лица, адрес

____________________________________________________________________ _

фактического местонахождения юридического лица, реквизиты документов, подтверждающих личность и

____________________________________________________________________ _

полномочия представителя заявителя (наименование документа, номер документа, кем и когда выдан)

Контактные данные заявителя (представителя заявителя):

____________________________________________________________________ _

(почтовый адрес,

____________________________________________________________________ _

адрес электронной почты (при наличии), номер контактного телефона)

Заявка
о включении сведений (о внесении изменений в сведения) о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов Южского муниципального района

Прошу включить в Реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов муниципального образования __________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(наименование населенного пункта)

сведения (изменения в сведения) о месте (площадке) накопления ТКО.

(нужное подчеркнуть).

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги: лично, по почтовому адресу, по электронной почте - при наличии (нужное подчеркнуть).

Сведения о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов, подлежащие включению в Реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов Южского муниципального района:

1. Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО.

1.1. Адрес расположения места (площадки) накопления ТКО.

Место (площадка) накопления ТКО расположена в ________________________

____________________________________________________________________ _

(указывается расстояние)

метрах по направлению на _____________________________________________

____________________________________________________________________ _

(указывается направление: север, юг, запад, восток, прочее)

от __________________________________________________________________

(указывается ориентир, ближайший к местонахождению места (площадки)

по адресу: ___________________________________________________________

расположенный по накопления ТКО объект, которому присвоен адрес)

____________________________________________________________________ _

(указывается адрес ориентира)

1.2. Сведения о географических координатах места (площадки) накопления ТКО (указываются при наличии):

Координаты X: ____________________;координаты: У: _______________________

1.3. Схема размещения места (площадки) накопления ТКО, отражающая данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО на карте Южского муниципального района, выполненная в произвольной форме с обозначением расстояний от местонахождения места (площадки) накопления ТКО до ближайших жилых домов, детских учреждений, спортивных площадок и мест отдыха населения, согласно приложения к настоящей заявке.

2. Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления ТКО:

2.1. Тип места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов:

____________________________________________________________________ _

(указывается тип места (площадки) накопления ТКО. определенный в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 12.11.2016 N 1156 "Об обращении с твердыми коммунальными отходами и внесении изменения в Постановление Правительства Российской Федерации от 25 августа 2008 года N 641")

2.2. Сведения об используемом покрытии места (площадки) накопления ТКО

____________________________________________________________________ _

(указывается материал покрытия)

2.3. Площадь места (площадки) накопления ТКО _______________________________ м2

(указывается площадь покрытия места (площадки) накопления ТКО)

2.4. На месте (площадке) накопления ТКО размещено:

____________________________________________________________________ _

(указываются количество, вид (тип) емкостей для сбора и накопления ТКО и их объем)

2.5. На месте (площадке) накопления ТКО планируется разместить:

____________________________________________________________________ _

(указывается при наличии сведений)

____________________________________________________________________ _

(указываются количество вид (тип) емкостей для сбора и накопления ТКО и их объем)

3. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО:

____________________________________________________________________ _

(полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (отчество - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя)

Примечание:

Пункт 3.1 настоящей заявки заполняется в случае, если собственник места (площадки) накопления ТКО является юридическим лицом или физическим лицом, зарегистрированным в качестве индивидуального предпринимателя.

Пункт 3.2 настоящей заявки заполняется в случае, если собственник места (площадки) накопления ТКО является физическим лицом, не зарегистрированным в качестве индивидуального предпринимателя.

3.1. Свидетельство о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): серия ______________, номер _________________, выдано ________

____________________________________________________________________ _;

(указываются дата выдачи и наименование государственного органа)

ИНН ____________________________; ОГРН (ОГРНИП) _____________________;

указывается ИНН юридического лица или индивидуального предпринимателя)

в лице: ______________________________________________________________,

действующего на основании ___________________________________________

____________________________________________________________________ _

(указываются реквизиты документа, подтверждающего полномочия, серия, номер, дата)

Адрес: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(указывается адрес фактического местонахождения юридического лица, адрес места

____________________________________________________________________ _

жительства физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)

3.2. Наименование документа, удостоверяющего личность физического лица:

____________________________________________________________________ _

серия _______________________, номер _________________________________,

выдан _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(указываются дата выдачи и наименование государственного органа)

Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________

____________________________________________________________________ _

(указывается адрес места жительства физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем)

4. Информация о любых изменениях сведений, содержащихся в Реестре мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов Южского муниципального района, в том числе изменении данных о нахождении, технических характеристиках (включая ликвидацию места (площадки накопления ТКО), смену собственника места (площадки) накопления ТКО, изменение источника образования ТКО):

____________________________________________________________________ _

(указываются изменяемые сведения)

5. Уникальный идентификационный номер места (площадки) накопления ТКО (указывается в случае внесения изменений в сведения о месте (площадке) накопления ТКО, включенные в Реестр мест (площадок) накопления ТКО Южского муниципального района N ______________.

6. Сведения о правах на землю или земельный участок, на котором создано место (площадка) накопления ТКО ____________________________________________________________

(указываются наименование правоустанавливающего

____________________________________________________________________ _

документа, его реквизиты (серия, номер, дата регистрации, кем, когда, кому выдан, срок действия - при наличии)

7. Данные об источниках образования ТКО, содержащие сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории) Южского муниципального района, где эти объекты располагаются и при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются ТКО, складируемые в соответствующем месте (на площадке) накопления ТКО:

N п/п	Наименование источника образования ТКО	Характеристика источника образования ТКО
1	2	3
2	X	X
3	X	X
4	X	X
5	X	X

8. Сведения о согласовании создания места (площадки) накопления ТКО на территории Южского муниципального района, (указываются в случае, если такое решение было получено)

____________________________________________________________________ _

(указываются дата регистрации и номер решения о согласовании

____________________________________________________________________ _

создания места (площадки) накопления ТКО на территории муниципального образования)

К заявке прилагаются следующие документы и информация в соответствии с пунктом 2.18.1 раздела 2 Административного регламента:

1. Схема размещения места (площадки) накопления ТКО представлена на _______ листах,

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

________________________ должность

______________________ подпись

____________________________________________________________________ _

Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)

М.П. (при наличии)

" ____ " _______________ 20 ____ г.