Приложение 1. Заявление о выдаче (переоформлении) разрешения на занятие народной медициной

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на занятие
народной медициной"

	В министерство здравоохранения Оренбургской области
	адрес: ________________________ от ____________________________ (Ф.И.О.) адрес: ________________________, телефон: ____________ факс _____, адрес эл. почты ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче (переоформлении) разрешения на занятие народной медициной

_________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

_________________________, _______________________________________

(дата рождения)

_________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

Место регистрации ________________________________________________

Получено образование (при наличии) ________________________________,

что подтверждается дипломом (или аттестатом и т.п.) от "___" _________ г.,

выданным ________________________________________________________

(наименование организации образования)

Прошу выдать (переоформить) разрешение на занятие народной медициной на территории Оренбургской области в области

_________________________________________________________________,

(виды деятельности (методы оздоровления))

посредством _____________________________________________________.

Для проведения занятия народной медициной будет использоваться помещение по адресу:

_________________________________________________________________,

Контактный телефон, факс __________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________

Приложения:

1. Представление медицинской профессиональной некоммерческой организации или совместное представление с медицинской профессиональной некоммерческой организацией и медицинской организацией _________________________ от "___" ________________ г. N __________.

2. Копия паспорта с указанием места регистрации (нотариально заверенная)

3. Копии документов, подтверждающих произошедшие изменения (при переоформлении разрешения)

4. Оригинал разрешения (при переоформлении разрешения)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

"___" ______________ г.
Заявитель:
	/
(Подпись)		(Ф.И.О.)