Приложение N 5

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Принятие решения о
подготовке документации по планировке
территории и утверждение документации
по планировке территории в границах
города Рассказово Тамбовской области

                                                  Главе города Рассказово

                                _________________________________________

                                   (Ф.И.О, паспортные данные, адрес по

                             прописке - для физических лиц; наименование,

                                  ИНН, ОГРЮЛ, юр. адрес, почтовый адрес,

                                            телефон - для юр. лиц)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           об утверждении документации по планировке территории

    Прошу утвердить документацию по планировке территории

________________________________________________________________________,

                 (указать вид подготовленной документации)

подготовленную на основании

_________________________________________________________________________

    (реквизиты акта о принятии решения о подготовке документации по

                         планировке территории)

_________________________________________________________________________

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________ ____________________________________ __________________

     (подпись)           (расшифровка подписи)              (дата)