Приложение N 3. Заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление гражданам
в безвозмездное пользование земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена и находящихся в собственности
муниципального образования город Шимановск,
в рамках реализации Федерального закона
от 01.05.2016 N 119-ФЗ "Об особенностях предоставления
гражданам земельных участков, находящихся в
государственной или муниципальной собственности
и расположенных на территориях субъектов
Российской Федерации, входящих в состав
Дальневосточного федерального округа, и о внесении
изменений в отдельные законодательные акты
Российской Федерации"

                                _________________________________________

                                   наименование уполномоченного органа

                                от ______________________________________

                                   фамилия, имя и (при наличии) отчество

                                _________________________________________

                                          (реквизиты документа,

                                        удостоверяющего личность)

                                _________________________________________

                                  СНИЛС (страховой номер индивидуального

                                 лицевого счета в системе обязательного

                                         пенсионного страхования)

                                _________________________________________

                                      (номер свидетельства участника

                                  Государственной программы по оказанию

                                  содействия добровольному переселению в

                                 Российскую Федерацию соотечественников,

                                  проживающих за рубежом, установленного

                                   Правительством Российской Федерации

                                 образца, если заявление о предоставлении

                                   земельного участка в безвозмездное

                                     пользование подано иностранным

                                  гражданином или лицом без гражданства,

                                 являющимися участниками Государственной

                                    программы по оказанию содействия

                                  добровольному переселению в Российскую

                                 Федерацию соотечественников, проживающих

                                               за рубежом)

                                _________________________________________

                                             место жительства

                                Почтовый адрес и (или)  адрес электронной

                                почты, тел. (для связи с заявителем): ___

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Прошу  предоставить  в безвозмездное пользование земельный участок с

кадастровым номером ____________________________________________________,

                            (если земельный участок образован)

кадастровый номер или кадастровые  номера,  из которых в соответствии  со

схемой    размещения   земельного   участка   предусмотрено   образование

испрашиваемого земельного участка _______________________________________

_________________________________________________________________________

       (в случае, если сведения о таких земельных участках внесены

              в единый государственный реестр недвижимости)

________________________________________________________________________,

площадь _____________________ кв м, вид (виды) раз