Приложение N 3. Заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление гражданам
в безвозмездное пользование земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена и находящихся в собственности
муниципального образования город Шимановск,
в рамках реализации Федерального закона
от 01.05.2016 N 119-ФЗ "Об особенностях предоставления
гражданам земельных участков, находящихся в
государственной или муниципальной собственности
и расположенных на территориях субъектов
Российской Федерации, входящих в состав
Дальневосточного федерального округа, и о внесении
изменений в отдельные законодательные акты
Российской Федерации"

                                _________________________________________

                                   наименование уполномоченного органа

                                от ______________________________________

                                   фамилия, имя и (при наличии) отчество

                                _________________________________________

                                          (реквизиты документа,

                                        удостоверяющего личность)

                                _________________________________________

                                  СНИЛС (страховой номер индивидуального

                                 лицевого счета в системе обязательного

                                         пенсионного страхования)

                                _________________________________________

                                      (номер свидетельства участника

                                  Государственной программы по оказанию

                                  содействия добровольному переселению в

                                 Российскую Федерацию соотечественников,

                                  проживающих за рубежом, установленного

                                   Правительством Российской Федерации

                                 образца, если заявление о предоставлении

                                   земельного участка в безвозмездное

                                     пользование подано иностранным

                                  гражданином или лицом без гражданства,

                                 являющимися участниками Государственной

                                    программы по оказанию содействия

                                  добровольному переселению в Российскую

                                 Федерацию соотечественников, проживающих

                                               за рубежом)

                                _________________________________________

                                             место жительства

                                Почтовый адрес и (или)  адрес электронной

                                почты, тел. (для связи с заявителем): ___

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Прошу  предоставить  в безвозмездное пользование земельный участок с

кадастровым номером ____________________________________________________,

                            (если земельный участок образован)

кадастровый номер или кадастровые  номера,  из которых в соответствии  со

схемой    размещения   земельного   участка   предусмотрено   образование

испрашиваемого земельного участка _______________________________________

_________________________________________________________________________

       (в случае, если сведения о таких земельных участках внесены

              в единый государственный реестр недвижимости)

________________________________________________________________________,

площадь _____________________ кв м, вид (виды) разрешенного использования

земельного участка (указывается по желанию): ____________________________

________________________________________________________________________.

     Способ направления документов _____________________________________.

     (лично,   по  почтовому  адресу,  адресу  электронной  почты  или  с

использованием информационной системы)

     Приложения:

     1. Копия документа, удостоверяющего личность Заявителя;

     2.  Схема размещения земельного участка в случае, если испрашиваемый

земельный участок предстоит образовать;

     3.  Документ,  подтверждающий  полномочия  Представителя Заявителя в

случае,    если  с  заявлением  о  предоставлении  земельного  участка  в

безвозмездное пользование обращается Заявитель;

     4.   Копия  свидетельства  участника  Государственной  программы  по

оказанию  содействия  добровольному  переселению  в  Российскую Федерацию

соотечественников,  проживающих за рубежом, установленного Правительством

Российской  Федерации образца, если заявление о предоставлении земельного

участка  в  безвозмездное  пользование подано иностранным гражданином или

лицом  без гражданства, являющимися участниками Государственной программы

по  оказанию  содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом.

"____" ______________ 20___ г.    _______________ _______________________

     (число, месяц, год)             (подпись)      (инициалы, фамилия)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" я _________________________________________________,

                           (фамилия, имя и (при наличии) отчество)

даю согласие на обработку предоставленных персональных данных.