Приложение 2

Приложение 2

к постановлению Правительства Иркутской области

от 30 апреля 2020 года N 308-пп

"Приложение 9

к Положению о порядке использования

бюджетных ассигнований резервного фонда

Правительства Иркутской области

Утверждаю Глава муниципального образования Иркутской области ___________________________	Согласовано Уполномоченный на решение задач в области гражданской обороны, защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций органа местного самоуправления муниципального образования Иркутской области _________________________________
(подпись, Ф.И.О.)	(подпись, Ф.И.О.)
"____" __________ 20____ г. М.П.	"____" __________ 20____ г. М.П.

                                Акт 

  обследования жилого помещения и имущества первой необходимости

                         пострадавших граждан

_________________________________________________________________________

              (наименование чрезвычайной ситуации, дата)

Адрес жилого помещения: _________________________________________________

     Ф.И.О.  граждан,  проживающих  (пребывающих) на момент возникновения

чрезвычайной ситуации в указанном жилом помещении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Список утраченного имущества первой необходимости в результате

чрезвычайной ситуации:

Наименование	Утрачено (да или нет)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

Заключение комиссии: имущество утрачено ________________________________,

                                            (полностью или частично)

сумма финансовой помощи составляет _____________________ тысяч рублей.

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии и суммой финансовой помощи ознакомлен:

пострадавший гражданин __________________________________________________

                                 (подпись, фамилия, инициалы)".