Приложение N 3. Форма расписки в приеме заявления и документов, необходимых для предоставления единовременной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки в виде единовременной

денежной выплаты для отдельных категорий

медицинских работников отдельных областных

государственных медицинских организаций,

расположенных на территории города Иркутска"

      Форма расписки в приеме заявления и документов, необходимых

          для предоставления единовременной денежной выплаты

     Приняты от _________________________________________________________

"____" ______________ 20___ года следующие документы:

     заявление;

     копия документа, удостоверяющего личность медицинского работника;

     копия трудовой книжки;

     копия приказа о приеме на работу в медицинскую организацию;

     копия трудового договора;

     копия документа об образовании, квалификации;

     копия  документа, удостоверяющего личность, а также копия документа,

подтверждающего  полномочия  представителя  заявителя,  - в случае, когда

заявление и документы, подаются представителем заявителя.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должность и подпись лица, принявшего заявление и документы

(подпись)

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан