Приложение N 2. Форма согласия на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Предоставление

дополнительной меры социальной поддержки в виде

ежемесячной компенсации расходов на оплату найма

(поднайма) жилого помещения для отдельных категорий

медицинских работников отдельных областных

государственных медицинских организаций,

расположенных на территории города Иркутска"

                                  Начальнику департамента здравоохранения

                                   и социальной помощи населению комитета

                                        по социальной политике и культуре

                                            администрации города Иркутска

                            _____________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                            от __________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                            _____________________________________________

                                         (адрес места жительства)

                            _____________________________________________

                (паспортные данные: серия, номер, кем выдан, когда выдан)

                            _____________________________________________

                                           (контактный телефон)

            Форма согласия на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта

                               персональных данных)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

      (адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа

                         и выдавшем его органе)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных" настоящим подтверждаю, что даю

согласие  департаменту  здравоохранения  и  социальной  помощи  населению

комитета    по   социальной  политике  и  культуре  администрации  города

Иркутска,  находящемуся  по  адресу:  664003,  Россия, город Иркутск, ул.

Киевская,  д.  2, на обработку в целях предоставления дополнительной меры

социальной  поддержки  в  виде ежемесячной компенсации расходов на оплату

найма  (поднайма)  жилого  помещения  по  адресу,  следующих персональных

данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     2) адрес места жительства;

     3) сведения документа, удостоверяющего личность;

     4) сведения об имущественных правах

________________________________________________________________________,

               (указать иные сведения при необходимости)

     то  есть  на  совершение с указанными персональными данными действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования   таких  средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение,  передачу в Единую

государственную информационную систему социального обеспечения, а также

_________________________________________________________________________

             (указать иные действия при необходимости)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его подписания и до дня его

отзыва в письменной форме.

     Подтверждаю,    что   мои  права  и  обязанности  в  области  защиты

персональных данных мне разъяснены.

__________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)

___________________ (подпись)

"____" ____________ 20___ г.

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан