Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде бесплатного обеспечения отдельными видами молочных продуктов детского питания детей в возрасте от шести месяцев до двух лет"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки в виде бесплатного

обеспечения отдельными видами молочных

продуктов детского питания детей в возрасте

от шести месяцев до двух лет"

                           Форма заявления 

о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление дополнительной

 меры социальной поддержки в виде бесплатного обеспечения отдельными

   видами молочных продуктов детского питания детей в возрасте от

                      шести месяцев до двух лет"

                                  Начальнику департамента здравоохранения

                                   и социальной помощи населению комитета

                                        по социальной политике и культуре

                                            администрации города Иркутска

                            _____________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество

                                       (последнее - при наличии)

                              Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) законного или иного

              представителя ребенка, контактный номер телефона)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,

(адрес места жительства законного или иного представителя ребенка)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

   законного или иного представителя ребенка, сведения о дате выдачи

               указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия иного

                          представителя ребенка)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

 законным представителем ребенка;

 иным представителем ребенка:

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка,

                           дата его рождения)

проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

                   (адрес места жительства ребенка)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

           ребенка, сведения о дате выдачи указанного документа

                           и выдавшем его органе)

прошу предоставить ребенку ______________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

     в  соответствии  с  решением  Думы города Иркутска от 3 декабря 2018

года  N 006-20-510822/8 "О дополнительной мере социальной поддержки детей

в  возрасте  от  шести месяцев до двух лет в виде бесплатного обеспечения

отдельными  видами  молочных  продуктов  детского питания" дополнительную

меру  социальной  поддержки  в  виде  бесплатного  обеспечения отдельными

видами  молочных  продуктов детского питания (далее - дополнительная мера

социальной поддержки).

     Информацию    и    (или)   документы,  связанные  с  предоставлением

дополнительной меры социальной поддержки, прошу (нужное отметить):

      вручить лично при обращении в департамент;

      направить по почтовому адресу ____________________________________

________________________________________________________________________;

                     (указать почтовый адрес)

       направить  в форме электронного документа посредством федеральной

государственной  информационной  системы "Единый портал государственных и

муниципальных  услуг  (функций)"  и  (или)  региональной  государственной

информационной    системы    "Региональный    портал   государственных  и

муниципальных услуг Иркутской области";

        передать  в  Единое  окно  муниципального  казенного  учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска;

         передать    через    многофункциональный  центр  предоставления

государственных    и    муниципальных  услуг,  организацию,  привлекаемую

многофункциональным  центром  в  соответствии  с  частью  1.1  статьи  16

Федерального  закона  от  27  июля  2010  года  N  210-ФЗ "Об организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Приложения:

     Документы, которые представитель ребенка обязан представить:

       копии  документов,  удостоверяющих  личность обоих родителей, а в

случае  расторжения брака или обращения родителя, не состоявшего в браке,

- копия документа, удостоверяющего личность одного из родителей;

      копия свидетельства о рождении ребенка;

       копия  свидетельства  о расторжении брака, в случае если брак был

расторгнут;

             медицинское     заключение,    подтверждающее    отсутствие

противопоказаний  к  употреблению ребенком натуральных молочных продуктов

детского  питания,  выданное  медицинской организацией, в которой ребенок

состоит на медицинском обслуживании;

       документы,  подтверждающие  доходы родителей ребенка или родителя

ребенка,  -  в  случае  расторжения  брака  или  обращения  родителя,  не

состоявшего   в  браке  (справка  о  заработной  плате  с  места  работы,

документы,  содержащие  сведения об иных доходах, полученных гражданином,

выданные  по  месту  получения  дохода)  за  шесть  последних календарных

месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления;

       справка  с  места  жительства  (места пребывания) о составе семьи

ребенка;

         копия    документа,    удостоверяющего  личность  и  полномочия

представителя  ребенка,  - в случае, когда заявление и документы подаются

представителем, не являющимся законным представителем ребенка;

       письменное  согласие  на  обработку  персональных  данных лиц, не

являющихся    заявителями,    -    в   случае,  если  для  предоставления

дополнительной    меры    социальной    поддержки   необходима  обработка

персональных данных этих лиц.

     Документы,  представляемые  по  собственной инициативе представителя

ребенка:

       копия  документа,  подтверждающего  регистрацию ребенка в системе

индивидуального (персонифицированного) учета;

       справка  о  получении родителем ежемесячного пособия на ребенка в

соответствии  с  Законом  Иркутской  области  от  17  декабря 2008 года N

130-оз  "О  пособии  на  ребенка в Иркутской области", выданная Областным

государственным    казенным  учреждением  "Управление  социальной  защиты

населения по городу Иркутску";

       справка  о среднедушевом доходе семьи ребенка, выданная Областным

государственным    казенным  учреждением  "Управление  социальной  защиты

населения по городу Иркутску";

       копия свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства или

по   месту  пребывания  в  городе  Иркутске,  выданного  Межмуниципальным

управлением Министерства внутренних дел России "Иркутское".

___________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

___________________ (подпись)

"___" _____________ 20___ г.

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан