Приложение N 2. Форма согласия на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки в виде бесплатного

обеспечения отдельными видами молочных

продуктов детского питания детей в возрасте

от шести месяцев до двух лет"

       Форма согласия на обработку персональных данных

                                  Начальнику департамента здравоохранения

                                   и социальной помощи населению комитета

                                        по социальной политике и культуре

                                            администрации города Иркутска

                     ____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                    от __________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                     ____________________________________________________

                                      (адрес места жительства)

                     ____________________________________________________

                (паспортные данные: серия, номер, кем выдан, когда выдан)

                     ____________________________________________________

                                      (контактный телефон)

                               Согласие 

                  на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта

                          персональных данных)

проживающий (ая) по адресу ____________________________________________

______________________________________________________________________,

         (адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность ___________________________,

 (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

    субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного

                      документа и выдавшем его органе)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных" настоящим подтверждаю, что даю

согласие  департаменту  здравоохранения  и  социальной  помощи  населению

комитета    по   социальной  политике  и  культуре  администрации  города

Иркутска,  находящемуся  по  адресу:  664003,  Россия, город Иркутск, ул.

Киевская,  д.  2, на обработку в целях предоставления дополнительной меры

социальной  поддержки  в  виде  бесплатного обеспечения отдельными видами

молочных  продуктов детского питания детей в возрасте от шести месяцев до

двух лет, следующих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

2) адрес места жительства;

3) сведения документа, удостоверяющего личность

________________________________________________________________________,

              (указать иные сведения при необходимости)

     то  есть  на  совершение с указанными персональными данными действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования   таких  средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение,  передачу в Единую

государственную информационную систему социального обеспечения, а также

_________________________________________________________________________

              (указать иные действия при необходимости)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его подписания и до дня его

отзыва в письменной форме.

     Подтверждаю,    что   мои  права  и  обязанности  в  области  защиты

персональных данных мне разъяснены.

_____________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)

___________________ (подпись)

"___" _____________ 20___ г.

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан