Приложение N 1. Заявление о предоставлении специализированного жилого помещения муниципального жилищного фонда

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда по договорам найма
специализированных жилых помещений",
утверждённому Постановлением Администрации
городского округа Сызрань от 13.05.2020 N 1052

Заявление
о предоставлении специализированного жилого помещения муниципального жилищного фонда

	В ___________________________________________
	(наименование уполномоченного органа)
	_____________________________________________
	от ___________________________________________
	(фамилия, имя, отчество заявителя)

Прошу предоставить жилое помещение _________________________________________________________

(указать: служебное, в общежитии, маневренного фонда)

для временного проживания меня и моей семьи, состоящей из следующих лиц:

___________________________________________________________________________________________

(указать членов семьи (степень родства, фамилию, имя, отчество, дату рождения), проживающих совместно)

В настоящее время я зарегистрирован по адресу:

__________________________________________________________________________________________,

фактически проживаю по адресу:

___________________________________________________________________________________________

в жилом помещении ________________________________________________________________________,

(характеристика занимаемого жилого помещения: квартира, изолированная комната и т.п.)

состоящем из ____________ комнат общей площадью _________ кв. м,

жилой площадью ___________ кв. м.

Я занимаю указанное жилое помещение на основании ____________________________________________

__________________________________________________________________________________________.

(указать наименование документа, подтверждающего право пользования фактически занимаемым жилым помещением (договор найма, поднайма, свидетельство о государственной регистрации собственности)

Претендую на муниципальное специализированное жилое помещение на основании

__________________________________________________________________________________________.

(основания предоставления специализированного жилого помещения: дата заключения трудового договора, срок действия трудового договора; сроки проведения капитального ремонта; обращение взыскания; непригодность жилого помещения)

"____" _______________ _____ г. ________________ (_________)

Согласие на обработку персональных данных всех дееспособных членов семьи прилагаю:

Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних подписывают их законные представители.

	В комитет жилищно-коммунального хозяйства Администрации городского округа Сызрань адрес: 446001, г. Сызрань, ул. Ульяновская, д. 61.
	от _____________________________________
	(Ф.И.О. субъекта персональных данных)
	адрес: __________________________________,
	телефон: _____________, факс: ____________,
	адрес электронной почты: _________________

Согласие
на обработку персональных данных

Я,__________________________________________________________, "___"________ ____ года рождения,
(Ф.И.О. субъекта персональных данных)
проживающ___ по адресу: ___________________________________________________________________,
паспорт: серия _____ номер __________, выдан "___"________ ____ г. _______________________________
________________________, в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку Комитетом жилищно-коммунального хозяйства Администрации городского округа Сызрань моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных); с целью обеспечения специализированным жилим помещением в рамках муниципальной услуги "Предоставление жилых помещений муниципального специализированного жилищного фонда по договорам найма специализированных жилых помещений".
___________________________________________________________________________________________
(наименование или фамилию, имя, отчество и адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора, если обработка будет поручена такому лицу)
Данное согласие действует бессрочно при условии, что их обработка осуществляется ответственным лицом оператора и обязанным сохранять их конфиденциальность. В процессе оказания оператором мне помощи я предоставляю право его работникам передавать мои персональные данные другим ответственным лицам Оператора и третьим лицам. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими порядок ведения и состав данных в учетно-отчетной документации, а также договорами между Оператором и третьими лицами. Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с третьими лицами с использованием машинных носителей информации, по каналам связи и (или) в виде бумажных документов, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом, при условии, что их прием и обработка осуществляются лицом, обязанным сохранять профессиональную (служебную) тайну. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных документов и составляет 5 лет с момента исключения из списков очередности. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Настоящее согласие дано мной добровольно и действует бессрочно. Оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан: а) прекратить их обработку; б) по истечении указанного выше срока хранения моих персональных данных ("____") уничтожить (стереть) все мои персональные данные из баз данных автоматизированной информационной системы Оператора, включая все копии на машинных носителях информации, без уведомления меня об этом.

"___"________ ____ г.
__________________
(подпись)