Приложение 1. Согласие на соблюдение режима изоляции в целях предупреждения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Приложение 1

Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 26 марта 2020 г. N 70

Согласие
на соблюдение режима изоляции в целях предупреждения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Я, _________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. гражданина)

"__" _____________ г. рождения, проживающий по адресу: _____________

____________________________________________________________________,

                  (адрес места жительства гражданина)

в соответствии с ч. 2 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011

N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

проинформирован(-а) медицинским работником

____________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. медицинского работника)

Мне разъяснено, что я обязан(-а):

не  покидать указанное помещение,  находиться  в  отдельной,  хорошо

проветриваемой комнате;

не  посещать работу,  учебу,  магазины, аптеки, никакие общественные

места  и  массовые скопления  людей,  не  пользоваться  общественным

транспортом, не контактировать с третьими лицами;

при  невозможности  избежать кратковременного  контакта  с  третьими

лицами в обязательном порядке носить медицинскую маску;

соблюдать врачебные и санитарные предписания,  изложенные в памятках,

врученных  мне  медицинским работником, а также предписания, которые

будут  выданы  мне  медицинскими  работниками в течение  всего срока

лечения;

при первых признаках  ухудшения самочувствия  (повышение температуры,

кашель,  затрудненное дыхание)  позвонить в службу скорой помощи 103

или 03 и не допускать самолечения;

сдать  пробы для последующего  лабораторного  контроля при посещении

меня медицинским работником на дому.

Медицинским  работником  мне  разъяснено,  что  новая коронавирусная

инфекция   (COVID-19)   Постановлением    Правительства   Российской

Федерации   от  31.01.2020  N 266  внесена  в  Перечень  заболеваний,

представляющих опасность для окружающих, в связи с чем при возможном

контакте со мной третьи лица имеют высокий риск заражения, что особо

опасно   для   людей   старшего  возраста, а также людей, страдающих

хроническими заболеваниями.

Я проинформирован(-а), что в случае нарушения мною режима изоляции я

буду госпитализирован(-а)  в  медицинское учреждение для обеспечения

режима изоляции и дальнейшего лечения в стационарных условиях.

Я предупрежден(-а),  что нарушение  режима  изоляции  может  повлечь

привлечение  меня   к   уголовной  ответственности,  предусмотренной

ст. 236 УК РФ:

ч. 1 - нарушение  санитарно-эпидемиологических  правил, повлекшее по

неосторожности   массовое   заболевание    или    отравление   людей,

наказывается  штрафом  в  размере до восьмидесяти тысяч рублей или в

размере заработной платы  или  иного дохода осужденного за период до

шести месяцев,  либо лишением права занимать  определенные должности

или заниматься определенной  деятельностью на срок до трех лет, либо

обязательными работами  на  срок до трехсот  шестидесяти часов, либо

исправительными работами  на  срок до одного года, либо ограничением

свободы на срок до одного года;

ч. 2 - то же деяние,  повлекшее  по  неосторожности  смерти человека,

наказывается  обязательными   работами   на   срок   до   четырехсот

восьмидесяти часов,  либо исправительными работами  на срок от шести

месяцев до двух лет,  либо принудительными работами  на срок до пяти

лет, либо лишением свободы на тот же срок.

Медицинским сотрудником мне вручены:

памятка  по  отслеживанию состояния здоровья (чек-лист самоконтроля),

ее содержание мне разъяснено и полностью понятно.

___________________ ________________________________________________

     (подпись)                     (Ф.И.О. гражданина)

___________________ ________________________________________________

     (подпись)               (Ф.И.О. медицинского работника)

"___" ______________________ г.

         (дата оформления)