Приложение 1. Согласие на соблюдение режима изоляции в целях предупреждения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Приложение 1

Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 26 марта 2020 г. N 70

Согласие
на соблюдение режима изоляции в целях предупреждения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Я, _________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. гражданина)

"__" _____________ г. рождения, проживающий по адресу: _____________

____________________________________________________________________,

                  (адрес места жительства гражданина)

в соответствии с ч. 2 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011

N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

проинформирован(-а) медицинским работником

____________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. медицинского работника)

Мне разъяснено, что я обязан(-а):

не  покидать указанное помещение,  находиться  в  отдельной,  хорошо

проветриваемой комнате;

не  посещать работу,  учебу,  магазины, аптеки, никакие общественные

места  и  массовые скопления  людей,  не  пользоваться  общественным

транспортом, не контактировать с третьими лицами;

при  невозможности  избежать кратковременного  контакта  с  третьими

лицами в обязательном порядке носить медицинскую маску;

соблюдать врачебные и санитарные предписания,  изложенные в памятках,

врученных  мне  медицинским работником, а также предписания, которые

будут  выданы  мне  медицинскими  работниками в течение  всего срока

лечения;

при первых признаках  ухудшения самочувствия  (повышение температуры,

кашель,  затрудненное дыхание)  позвонить в службу скорой помощи 103

или 03 и не допускать самолечения;

сдать  пробы для последующего  лабораторного  контроля при посещении

меня медицинским работником на дому.

Медицинским  работником  мне  разъяснено,  что  новая коронавирусная

инфекция   (COVID-19)   Постановлением    Правительства   Российской

Федерации   от  31.01.2020  N 266  внесена  в  Перечень  заболеваний,

представляющих опасность для окружающих, в связи с чем при возможном

контакте со мной третьи лица имеют высокий риск заражения, что особо

опасно   для   людей   старшего  возраста, а также людей, страдающих

хроническими заболеваниями.

Я проинформирован(-а), что в случае нарушения мною режима изоляции я

буду госпитализирован(-а)  в  медицинское учреждение для обеспечения

режима изоляции и дальнейшего лечения в стационарных условиях.

Я предупрежден(-а),  что нарушение  режима  изоляции  может  повлечь

привлечение  меня   к   уголовной  ответственности,  предусмотренной

ст. 236 УК РФ:

ч. 1 - нарушение  санитарно-эпидемиологических  правил, повлекшее по

неосторожности   массовое   заболевание    или    отравление   людей,

наказывается  штрафом  в  р