Приложение N 1. Заявление о признании помещения жилым помещением или жилого помещения непригодным для проживания и (или) многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Приложение N 1
к Положению
о межведомственной комиссии
по признанию помещения жилым
помещением, жилого помещения
непригодным для проживания,
многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции,
садового дома жилым домом и
жилого дома садовым домом на
территории муниципального образования
"Северо-Эвенский городской округ"

                             Главе Северо-Эвенского городского округа

                               ______________________________________

                                                  (фамилия, инициалы)

                            от ______________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                                 заявителя полностью)

                               ______________________________________

                                    проживающего (ей) по адресу:

                               ______________________________________

                                             (адрес постоянного места

                                                жительства полностью)

                               контактный телефон ___________________

Заявление

     Прошу  направить   межведомственную  комиссию  для  обследования

квартиры,   жилого   дома,  садового   дома  (ненужное   зачеркнуть),

расположенной (го) по адресу: _______________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

              (указывается адрес квартиры, помещения,

      жилого или нежилого дома, который необходимо обследовать)

принадлежащей (его) мне на основании ________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   (указываются правоустанавливающие документы на жилое помещение)

    В связи _________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

      (указываются фактическое состояние помещения, имеющиеся

       дефекты помещения, которые могут служить основанием,

       для признания  помещения непригодным для проживания,

        или основания признания садового дома жилым домом

                    и жилого дома садовым домом)

   Приложение:

_____________________________________________________________________

   (указываются копии документов, которые прилагаются к заявлению)

______________ _______________________ ______________________________

    (дата)        (подпись заявителя)     (фамилия, имя, отчество,

                                                  заявителя)