Приложение N 3. Акт обследования помещения

Приложение N 3
к Положению
о межведомственной комиссии
по признанию помещения жилым
помещением, жилого помещения
непригодным для проживания,
многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции,
садового дома жилым домом и
жилого дома садовым домом на
территории муниципального образования
"Северо-Эвенский городской округ"

Акт
обследования помещения

N __________                                    _____________________

                                                       (дата)

_____________________________________________________________________

      (месторасположение помещения, в том числе наименования

       населенного пункта и улицы,  номера дома и квартиры)

    Межведомственная комиссия, назначенная __________________________

____________________________________________________________________,

   (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной

 власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

    органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве

                              комиссии)

    в составе председателя __________________________________________

_____________________________________________________________________

          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

    и членов комиссии _______________________________________________

_____________________________________________________________________

          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

    при участии приглашенных экспертов ______________________________

_____________________________________________________________________

          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

    и   приглашенного  собственника  помещения  или   уполномоченного

им лица _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

   произвела обследование помещения по заявлению ____________________

_____________________________________________________________________

    (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,

          наименование организации и занимаемая должность -

                        для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ____________________

____________________________________________________________________.

   (адрес, принадлежность помещения,  кадастровый номер, год ввода

                            в эксплуатацию)

    Краткое  описание  состояния жилого помещения,  инженерных систем

здания оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории __

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

    Сведения о несоответствиях установленным  требованиям с указанием

фактических    значений    показателя   или   описанием   конкретного

несоответствия ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

    Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля  и

других видов контроля и исследований ________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

      (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

                  какие фактические значения получены)

    Рекомендации   межведомственной  комиссии  и  предлагаемые  меры,

которые необходимо  принять для обеспечения безопасности или создания

нормальны условий для постоянного проживания ________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

    Заключение  межведомственной комиссии по результатам обследования

помещения ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

    Приложение к акту:

    а) результаты инструментального контроля;

    б) результаты лабораторных испытаний;

    в) результаты исследований;

    г)    заключения     экспертов     проектно-изыскательских      и

специализированных организаций;

    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

     Председатель межведомственной комиссии

_________________ _________________________________

    (подпись)                 (Ф.И.О.)

    Члены межведомственной комиссии

_________________ _________________________________

    (подпись)                 (Ф.И.О.)

_________________ _________________________________

    (подпись)                 (Ф.И.О.)

_________________ _________________________________

    (подпись)                 (Ф.И.О.)

_________________ _________________________________

    (подпись)                 (Ф.И.О.)