Приложение N 1. Заявление о зачислении в лагерь с дневным пребыванием

Приложение N 1
к административному регламенту
N АР-088-14-Т

                                                                Директору

                               __________________________________________

                               (наименование образовательной организации)

                               __________________________________________

                                           (Ф.И.О. директора)

                               _________________________________________,

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                               зарегистрированного (-ой) по адресу:

                               почтовый индекс ____, город _____________,

                               ул. (пр., пер.) _, дом _, корпус _, кв. _,

                               контактный телефон ______________________,

                               адрес электронной почты (при наличии) ____

                               Паспортные данные:

                               Серия _________ N ________________________

                               Кем выдан ________________________________

                               Дата выдачи ______________________________

                                Заявление

     Прошу Вас зачислить моего  ребенка  _____________________  (фамилия,

имя, год рождения), обучающегося  _______  класса,  в  лагерь  с  дневным

пребыванием (в профильную смену) с ______ по __________.

     (нужное подчеркнуть)

     За предоставленную информацию несу ответственность.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

"Организация отдыха обучающихся в каникулярное время".

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок "V"):

/-\

\-/  - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/  - в виде бумажного документа при личном  обращении  по  месту  сдачи

заявления и пакета документов;

/-\

\-/  - в виде электронного  документа  посредством  Портала   госуслуг (в

случае подачи заявления и пакета документов через Портал госуслуг);

/-\

\-/  - в виде электронного документа посредством электронной почты.

/-\

\-/

_____________________ ___________________________ "____" ________20__ г.

 (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)     (дата подачи заявления)

Документы принял:  _____________________         "_____" ________20__ г.

                     (подпись, Ф.И.О.)          (дата приема документов)

  ____________________ "_____" ___________20____ г. ________________

   (Ф.И.О. заявителя)                                   (подпись)

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко