Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 12 мая 2020 г. N 252-р

                               В ___________________________________

                                 (наименование администрации района

                                 Санкт-Петербурга, либо Комитет по

                               социальной политике Санкт-Петербурга)

                               от _________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество(1))

                               дата рождения ______________________,

                               адрес регистрации по месту жительства

                               (пребывания, фактического места

                               проживания) в Российской Федерации:

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               номер телефона ______________________

                               паспорт: серия _________ N __________

                               дата выдачи _________________________

                               кем выдан ___________________________

                               адрес эл. почты (при наличии) _______

                               СНИЛС _______________________________

                            Заявление

         о предоставлении единовременной выплаты

   В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга

от 28.04.2020 N 247 "О порядке и условиях предоставления

дополнительных мер социальной поддержки в виде единовременных выплат

медицинским работникам государственных учреждений здравоохранения

Санкт-Петербурга, пострадавшим вследствие оказания помощи пациентам,

заболевшим новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), а также членам

семей указанных работников" прошу предоставить единовременную

выплату в связи с заражением коронавирусной инфекцией;

   Прошу перечислить единовременную денежную выплату

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

       (реквизиты банка и номер лицевого счета, либо номер

                отделения почтовой связи)

________ _____________________________________ _____________________

  Дата           подпись заявителя              расшифровка подписи

             (представителя заявителя)

Заверяю(2) ____________________ Главный врач медицинского учреждения

                                       (расшифровка подписи)

______________

(1) Отчество указывается при его наличии.

(2) В случае представления заявления через представителя заявителя (работодателя), заявление заверяется подписью работодателя с проставлением печати. Приложение документов, указанных в пункте 2, не требуется.