Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 12 мая 2020 г. - Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 12 мая 2020 г. N 252-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 29 апреля 2020 г. N 245-р
(с изменениями от 12 мая 2020 г.)

                               В ___________________________________

                                 (наименование администрации района

                                 Санкт-Петербурга, либо Комитет по

                               социальной политике Санкт-Петербурга)

                               от _________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество(1))

                               дата рождения ______________________,

                               адрес регистрации по месту жительства

                               (пребывания, фактического места

                               проживания) в Российской Федерации:

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               номер телефона ______________________

                               паспорт: серия _________ N __________

                               дата выдачи _________________________

                               кем выдан ___________________________

                               адрес эл. почты (при наличии) _______

                               СНИЛС _______________________________

                            Заявление

         о предоставлении единовременной выплаты

   В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга

от 28.04.2020 N 247 "О порядке и условиях предоставления

дополнительных мер социальной поддержки в виде единовременных выплат

медицинским работникам государственных учреждений здравоохранения

Санкт-Петербурга, пострадавшим вследствие оказания помощи пациентам,

заболевшим новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), а также членам

семей указанных работников" прошу предоставить единовременную