Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к приказу департамента семьи,
социальной и демографической
политики Брянской области
от 13.09.2016 N 490
Перечень
медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме
<*> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра.
<**> За исключением заболеваний, указанных в пунктах 1 - 2 настоящего Перечня.
Заключение
уполномоченной медицинской организации о наличии медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме
от "__" _____________ 20__ г.
1. Выдано _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(полное наименование и адрес уполномоченной медицинской организации)
2. Полное наименование организации социального обслуживания,
предоставляющей социальные услуги в стационарной форме, куда
представляется заключение _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
(Ф.И.О. гражданина или получателя социальных услуг)
4. Пол (мужской/женский) ________________________________________________
5. Дата рождения ________________________________________________________
6. Адрес места жительства (места пребывания) ____________________________
_________________________________________________________________________
7. Заключение:
Выявлено наличие заболеваний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме <*>.
Председатель
врачебной комиссии: _______________________ _____________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
М.п.
<*> Часть 3 статьи 18 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 7007; 2014, N 30, ст. 4257).
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.