Приложение N 10. Заявление для получения предварительного разрешения на выдачу доверенности от имени подопечного

Приложение N 10
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача органом опеки и попечительства
предварительного разрешения,
затрагивающего осуществление
имущественных прав подопечного"

                                                 Образец

                                Начальнику управления социальной защиты и

                                   семейной политики Тамбовской области

                                _________________________________________

                                от: _____________________________________

                                дата

                                рождения: _______________________________

                                паспорт   серия ________ N ______________

                                выдан: __________________________________

                                проживающий по

                                адресу: _________________________________

                                _________________________________________

                                контактный телефон: _____________________

                                _________________________________________

                           Заявление

   Прошу Вас дать разрешение на выдачу доверенности на имя гражданина(ки)

_________________________________, "___" ___________ 19___ года рождения,

паспорт серии ____________ N ____________, выдан "___" __________ 20____,

для представления интересов недееспособного(ой) _________________________

по вопросу ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

во    всех   органах,   учреждениях,   перед    любыми    физическими   и

юридическими лицами, в  том числе  расписываться в заявлениях, подавать и

получать документы, совершать все  действия  и  формальности, связанные с

исполнением данного поручения.

__________________       _______________ (______________________________)

      (дата)                (подпись)         (расшифровка подписи)