Приложение N 2. Заявление для получения предварительного разрешения на распоряжение доходами подопечного

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача органом опеки и попечительства
предварительного разрешения,
затрагивающего осуществление
имущественных прав подопечного"

                                                 Образец

                                Начальнику управления социальной защиты и

                                   семейной политики Тамбовской области

                                _________________________________________

                                от: _____________________________________

                                дата рождения: __________________________

                                паспорт   серия ________ N ______________

                                выдан: __________________________________

                                проживающий по адресу: __________________

                                _________________________________________

                                контактный телефон: _____________________

                                _________________________________________

                             Заявление

  Прошу разрешить распоряжение денежными средствами ежемесячно/однократно

                                                    (нужное подчеркнуть)

в размере (цифрами и прописью) __________________________________________

_________________________________________________________________________

со счета (указать номер счета, номер филиала и отделения банка) _________

_________________________________________________________________________

принадлежащими подопечному ______________________________________________

                           (Ф.И.О. (последнее - при наличии) подопечного)

_________________________________________________________________________

   (источник денежных средств: пенсия, наследство, материальная помощь

                                и т.д.)

Дата рождения подопечного _______________________________________________

Паспорт подопечного _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства подопечного ______________________________________

_________________________________________________________________________

Денежные  средства  будут   израсходованы   на  следующие  цели  (указать

конкретные цели расходования средств) ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С закрытием счета, без закрытия счета (нужное подчеркнуть).

С переводом денежных средств на счет N __________________________________

_________________________________________________________________________

                         (подопечного)

Обязуюсь не позднее ___ ___________ _____ г. представить в орган по опеке

и попечительству  в  отношении  совершеннолетних  лиц отчет  и документы,

подтверждающие расходование средств (перевод денежных средств).

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

___________________         ______________ ______________________________

       (дата)                  (подпись)       (расшифровка подписи)